УЗИ и допплерометрия во II триместре

Во II триместре УЗИ проводят в 20-24 нед.

Задачи:

1. Подтвердить развитие беременности;

2. Оценить соответствие размеров плода предполагаемому сроку беременности и выявить задержку развития плода, пороки развития и заболевания;

3. Выявить пороки развития плода, при необходимости провести инвазивную диагностику (амниоцентез, аспирацию ворсин плаценты, кордоцентез);

4. Определить количество околоплодных вод;

5. Исключить диагноз обвития пуповиной;

6. Определить место прикрепления плаценты, отклонения в развитии плаценты (например, кисты);

7. Можно определить пол ребенка.

По протоколу УЗИ во II триместре определяют количество плодов, их положение и предлежание. Оценивают частоту и ритмичность сокращений сердца плода. Производят измерение фетометрических показателей и оценивают их соответствие сроку беременности.

Минимальный обязательный объем фетометрии включает измерение бипариетального размера (БПР или bipartitely diameter – BPD) головки, окружности живота (ОЖ или abdominal circumference – AC) и длины обеих бедренных костей (ДБ или femur length – FL).

При обнаружении несоответствия одного или нескольких основных фетометрических показателей сроку беременности, а также при выявлении патологии у плода необходимо проведение расширенной фетометрии, которая включает в себя измерение окружности головки (ОГ или head circumference – HC), лобно-затылочного размера головки (ЛЗР или occipito-frontalis diameter – OFD) и вычисление отношений в процентах: БПР к ЛЗР или цефалический индекс (ЦИ или CI=BPD/OFD), ОГ к ОЖ (НС/AC), а после 22 недель гестации – ДБ кости к ОЖ (FL/AC).

В поперечных сечениях визуализируются череп и структуры головного мозга плода на различных уровнях. Оцениваются М-эхо, полость прозрачной перегородки, таламус (зрительные бугры), сосудистые сплетения. Измерению подлежат: ширина задних отделов тела боковых желудочков (треугольника), передне-задний размер большой цистерны и межполушарный размер мозжечка.

Исследуются структуры лица плода. Визуализируются профиль лица, носовой кости и носогубного треугольника. Особое внимание уделяется оценке глазниц, верхней и нижней челюстям. Оценивается позвоночник плода при продольном и поперечном сканировании. Обязательным является получение продольного сечения позвоночника с четкой визуализацией остистых отростков. Обследование грудной клетки плода выполняется в продольном сечении туловища плода для оценки контуров диафрагмы и легких.

Сердце исследуется в четырехкамерном срезе. Изучаются магистральные сосуды (аорта, легочный ствол, верхняя полая вена).

Исследуется передняя брюшная стенка плода. Параллельно определяется состояние прикрепления сосудов пуповины к плоду. Проводится эхоскопия органов брюшной полости плода. Визуализация желудка и кишечника является обязательным. Оцениваются почки и мочевой пузырь плода. Обязательно изучить продольное и поперечное сечения почек, оценить их форму, размеры, локализацию, состояние паренхимы и чашечно-лоханочной системы. Исследование анатомии плода завершается изучением строения костей конечностей с обеих сторон (бедренной и плечевой кости, а также голени и предплечья).

Проводится оценка плаценты, пуповины и околоплодных вод с измерением индекса амниотической жидкости.

Дают оценку анатомических особенностей тела, шейки матки и придатков.

Параметры, регистрируемые при проведении ультразвукового исследования во II триметре беременности:

число плодов;

предлежание (головное, тазовое);

сердцебиение плода (уд/мин);

простая фетометрия:

БПР - бипариетальный размер головки, мм;

ОЖ - окружность живота, мм;

ДБ - длина бедренной кости: правой/левой, мм;

масса плода, грамм;

расширенная фетометрия:

ОГ - окружность головки, мм;

ЛЗР - лобно-затылочный размер, мм;

цефалический индекс (N =71-87%);

отношение ОГ/ОЖ (N =114-131%);

отношение ДБ/ОЖ (N =22 ± 2%);

плацента, пуповина, околоплодные воды:

локализация плаценты (передняя, задняя, дно, справа, слева);

толщина плаценты, мм;

сосуды пуповины (N =2 артерии, 1 вена);

количество околоплодных вод (норма, много-, маловодие); при патологии - амниотический индекс;

матка, яичники: особенности строения:

матка/яичники;

шейка матки.

Изображение плода в 24 недели беременности

Сердцебиение. Частота сердечных сокращений в норме на данном сроке — 140-160 ударов в минуту, характер сокращений ритмичный, зависит от движения плода, физической нагрузки матери, воздействия на мать различных факторов: тепла, холода, различных заболеваний. При недостатке кислорода ЧСС компенсаторно увеличивается (более 160 ударов в минуту), а затем снижается (менее 120 ударов в минуту).

БПР - норма 5,1-6,8 см. ОЖ - 5-7,1 см. ОГ - 6-7,8 см. Лобно-затылочный размер - 6,9-9 см.

Если головка плода фиксирована во входе в малый таз, добиться оптимального изображения для определения бипариетального размера обычно не удается. В таких случаях в протоколе исследования указывают, что определить бипариетальный размер невозможно. Попытка измерить бипариетальный размер в такой ситуации может привести к диагностической ошибке и неверной тактике ведения родов.

Бипариетальный размер головки плода измеряют от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура теменных костей. Головка плода обычно имеет слегка эллипсовидную форму. Реже размеры головки бывают увеличены в поперечном (брахицефалия) или продольном (долихоцефалия) направлении. Форму головки оценивают с помощью черепного индекса (отношение бипариетального размера головки к лобно-затылочному). В норме он составляет 0,74—0,83.

Брахицефалия и долихоцефалия считаются вариантами нормы, но могут быть причиной ошибки при определении гестационного возраста и предполагаемого веса плода. При брахицефалии головка плода шире и бипариетальный размер больше нормы.

Если не учитывать его соответствие остальным фетометрическим показателям, то предполагаемый вес плода и гестационный возраст при брахицефалии будут завышены, а при долихоцефалии — наоборот, занижены. Во избежание диагностических ошибок при брахицефалии и долихоцефалии для определения гестационного возраста и предполагаемого веса плода измеряют длину бедра, окружности головки и живота плода.

При отставании на 2 недели и более БПР головки плода относительно срока гестации, диспропорции между размерами головки и живота можно говорить о гипотрофии (недостаточная масса) плода. Отставание в весе и росте плода при проведении УЗИ можно заподозрить по пропорциональному уменьшению размеров головки и живота плода, при этом показатель БПР/ОЖ не отличается от нормы и не превышает 1.

Окружность живота плода — один из диагностических критериев внутриутробной задержки развития. При массовых обследованиях на внутриутробную задержку развития кроме абсолютных фетометрических показателей используют относительные: отношение длины бедра к окружности живота и окружности головки к окружности живота плода.

ДБ - 3,3-5 см. Измеряют только окостеневшую часть бедренной кости. Несмотря на то что бедренная кость немного изогнута, длину бедра измеряют как кратчайшее расстояние от проксимальной до дистальной точек диафиза.

Масса плода - 700-730 грамм.

Масса плода больше нормы может быть из-за:

1. нерационального питания.

2. наследственности - если вы или муж родились крупными, то ребенок тоже может быть крупным.

3. сахарного диабета беременной - повышается уровень глюкозы у плода, что стимулирует избыточную секрецию инсулина, который является фактором роста.

4. перенашивания беременности, т.к. плод продолжает расти.

Наиболее частой причиной низкой массы плода является фето-плацентарная недостаточность: происходит сброс крови в мозговые артерии для поддержания нормального кровоснабжения головного мозга и компенсаторному снижению кровотока во внутренних органах.

При этом замедляется увеличение окружности живота в отсутствие изменения других фетометрических показателей (асимметричная внутриутробная задержка развития). При длительной плацентарной недостаточности замедляется увеличение всех фетометрических показателей, снижается предполагаемый вес плода, относительные же фетометрические показатели возвращаются в пределы нормы.

Асимметричная внутриутробная задержка развития переходит в симметричную. Ошибочный диагноз симметричной внутриутробной задержки развития возможен, когда плод развивается нормально, но в связи с индивидуальными особенностями телосложения его вес остается ниже 10-го процентиля для данного гестационного возраста.

Толщина плаценты на данном сроке в норме 25,37 мм (19,6-32,9). Иногда плацента может быть больше нормы, причем не изменена ее структура, кровоток (при допплерометрии) в пуповине, а плод не отстает в развитии. В норме толщина плаценты в миллиметрах приблизительно равна сроку беременности в неделях.

Утолщение плаценты возможно при:

развитии резус-конфликта;

сахарном диабете;

постоянном курении женщины во время беременности.

При наличии в организме мамы хронических инфекций (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, хламидиоз, уреаплазмоз) может развиться воспаление плаценты (плацентит). На УЗИ плацента выглядит утолщенной, с измененной структурой. Но диагноз устанавливают с учетом заболеваний, перенесенных женщиной во время беременности, анализов крови и мочи, мазка из влагалища.

Уменьшение толщины плаценты наблюдается у женщин, страдающих гипертонической болезнью и артериальной гипертонией беременных, и часто сочетается с внутриутробной задержкой развития плода.

Место прикрепления плаценты определяют по тому, на какой стенке матки расположен хорион или плацента, насколько плацента удалена от внутреннего зева шейки матки - места выхода из полости матки. Низкое прикрепление плаценты может быть во время ультразвуковых исследований, проводимых в первом и во втором триместрах, но до третьего триместра плацента может мигрировать, то есть подняться вверх по стенке матки.

Околоплодные воды. При ультразвуковом исследовании определяют амниотический индекс, который свидетельствует о количестве вод: матку делят на квадранты двумя перпендикулярными линиями (поперечная - на уровне пупка беременной, а продольная - по средней линии живота), затем суммируют показатели, полученных при измерении самого большого вертикального столба околоплодных вод в каждом квадранте. Результат оценивают по центильным таблицам. Повышение амниотического индекса свидетельствует о многоводии, понижение - о маловодии.

Маловодие. Обычно объясняют снижением выделительной способности клеток плодного пузыря.

Причины:

1. гестозы;

2. гипертоническая болезнь матери;

3. инфекционно-воспалительные заболевания матери (в 40 % случаев);

4. воспалительные заболевания женской половой сферы (34 %);

5. недостаточная выработка околоплодных вод при пороках развития выделительной системы плода и нарушениях функции почек плода;

6. нарушение обменных процессов в организме женщины (ожирение III степени);

7. фетоплацентарная недостаточность.

Симптомы: боли в животе, особенно при шевелении плода.

При маловодии часто возникают осложнения беременности и родов: развивается первичная слабость родовой деятельности, вырастает частота кровотечений. Частота тазовых предлежаний плода увеличивается до 13 %.

Маловодие - умньшение объема околоплодных вод до 500 мл и меньше в результате нарушения баланса между их всасыванием и выработкой. Чаще всего наблюдается у более молодых беременных с повышенным артериальным давлением в третьем триместре беременности и у женщин с повышенным риском развития гипотрофии плода (отставания размеров плода от нормальных для данного срока).

При подозрении на маловодие исключают врожденные пороки развития плода, особенно если оно выявляется во втором триместре (до 28 недель) беременности, т.к. иногда выраженное маловодие может сочетаться с такими пороками, как поликистоз почек или их отсутствие.

Маловодие также может быть признаком внутриутробного инфицирования плода, может возникнуть на фоне снижения выделения плодом мочи в амниотическую полость при хронической гипоксии, что наблюдается при задержке внутриутробного роста плода.

У 40% женщин с маловодием отмечается отставание размеров плода от нормы. Из-за резкого уменьшения объема околоплодных вод может возникнуть сдавление пуповины между плодом и стенками матки, что может повлечь за собой острую кислородную недостаточность и гибель плода; крайне редко образуются спайки (сращения) между стенками матки и кожей плода.

При маловодии плодный пузырь «плоский», не выполняет функцию гидравлического клина, не способствует раскрытию шейки матки, из-за чего возникает опасность слабости родовой деятельности. Маловодие может быть первичным (при целых плодных оболочках) и вторичным, или травматическим (в результате повреждения плодных оболочек с постепенным истечением вод, которое иногда остается незамеченным женщиной: околоплодные воды принимаются за бели).

Диагностика маловодия в основном основывается на проведении ультразвукового исследования, но и во время осмотра врач может заметить, что высота стояния дна матки и окружность живота отстают от нормальных для данного срока беременности, снижена двигательная активность плода, матка при пальпации плотная, отчетливо определяются части плода и сердцебиение. При влагалищном исследовании в родах определяется «плоский» плодный пузырь, натянутый на головку плода.

Если маловодие обнаружено до 28 недель беременности, проводят комплексное обследование для определения возможной причины и оценки состояния плода. При выявлении пороков развития плода проводится прерывание беременности по медицинским показаниям. При сочетании маловодия с внутриутробной гипоксией и задержкой роста плода проводится лечение до 33—34 недель беременности, а если лечение малоэффективно и состояние плода ухудшается — досрочное родоразрешение. В родах проводится вскрытие «плоского» плодного пузыря для предотвращения слабости родовой деятельности.

Лечебные мероприятия направлены на профилактику и устранение патологии плода. Состояние и количество околоплодных вод определяют с помощью УЗИ.

Многоводие

Многоводие (полигидрамнион) встречается в 0,5-1,5% случаев всех беременностей.

Причины:

1. избыточное первичное образование околоплодных вод оболочками плода;

2. некоторые пороки развития плода, при которых затруднено поступление в кишечник проглоченных плодом околоплодных вод;

3. сахарный диабет матери;

4. многоплодная беременность.

Симптомы: ощущение тяжести и боли в животе, недомогание, отеки ног. В связи с чрезмерным накоплением околоплодных вод увеличенная матка давит на соседние органы и поднимает вверх диафрагму, что затрудняет кровообращение и дыхание беременной, нарушаются функции некоторых органов.

В результате большой подвижности плод может принимать неправильные положения. Объем живота на уровне пупка при многоводии достигает 100- 120 см и более. При ощупывании живота часто слышится отчетливое булькание (флюктуация).

Роды при многоводии чаще всего преждевременны, сопровождаются ранним излитием околоплодных вод. Из-за перерастяжения матки может возникать слабость родовой деятельности, послеродовые кровотечения и другие осложнения.

Многоводие - увеличение объема околоплодных вод более 1500 мл.

При аномалиях (пороках) развития плода нарушается процесс заглатывания вод плодом, в результате чего изменяется баланс между их выработкой и выведением. При осмотре высота дна матки и окружность живота превышают нормальные для данного срока беременности.

Плод активно плавает в околоплодных водах, из-за чего может произойти обвитие пуповины вокруг шеи, туловища. При подозрении на многоводие врач уточняет диагноз с помощью УЗИ, при этом исключая внутриутробную инфекцию, пороки развития плода.

Две формы многоводия: острая и хроническая.

При хроническом многоводии количество вод увеличивается постепенно. Если при этом состояние беременной остается удовлетворительным, то врач проводит амбулаторное лечение: ограничивает употребление поваренной соли, назначает мочегонные препараты.

Острое многоводие встречается реже хронического. При этом количество околоплодных вод резко увеличивается в течение нескольких часов или суток, наблюдается резкое увеличение размеров матки, в некоторых случаях у женщины появляются боль в животе, одышка, выраженные отеки. Для подтверждения диагноза используют УЗИ и методы выявления пороков внутриутробного развития плода (определяют содержание альфафетопротеина в околоплодных водах).

При остром многоводии женщину госпитализируют и назначают ей постельный режим. В случае выраженной одышки и боли в животе проводят абдоминальный амниоцентез (прокалывание плодного пузыря через переднюю брюшную стенку). Жидкость выпускают медленно, со скоростью 500 мл/ч., потому что быстрое выведение даже незначительного количества околоплодных вод может осложниться отслойкой плаценты и преждевременными родами.

Допплерометрия

Допплерометрия – безопасный и информативный метод, который позволяет наблюдать за кровообращением в системе мать — плацента — плод, определить состояние плода и выявить нарушения внутриутробного развития. С помощью этого исследования можно выявить обвитие пуповиной, отслойку плаценты или нарушение функции ее сосудов, пороки сердца плода и др.

Показания:

1. заболевания беременной (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек; диабет, резус-сенсибилизация, гестоз);

2. заболевания плода и пороки его развития (задержка внутриутробного развития, маловодие, преждевременное созревание плаценты, многоплодная беременность, пороки сердца, аномалии пуповины, хромосомные патологии);

3. отягощенный акушерский анамнез.

Обследование проводят в сроке 23-24 недели.

При нормальном течении беременности данное исследование позволяет наблюдать за кровообращением в единой системе мать — плацента — плод, прогнозировать рост и развитие плода. Кровоток определяют, в основном, в маточных артериях (правой и левой), а также в артериях пуповины.

Степени тяжести нарушений в системе мать – плацента – плод:

Первая степень (компенсированное нарушение) наиболее часто встречается. Состояние плода не нарушается, проводят патогенетическую терапию и наблюдают в динамике (1 раз в 7-10 дней), лечение можно проводить амбулаторно.

Вторая степень (компенсированное или субкомпенсированное нарушение). Регистрируются изменения кровообращения в артериях пуповины. Плод страдает от гипоксии легкой степени.

Больные с компенсированной формой могут лечиться амбулаторно, но при возможности динамического наблюдения и при условии, что начатое лечение дает положительный эффект. Исследования проводят еженедельно. В остальных случаях показана срочная госпитализация. При нормализации показателей прогноз - удовлетворительный.

Третья степень (декомпенсированное нарушение кровообращения плода). Встречается редко.

При проведении допплерометрии на экране появляется графическое изображение скорости тока крови в течение сердечного цикла в виде двух-трехфазной кривой с максимальным уровнем в систолу (сокращение сердечной мышцы) - максимальная систолическая скорость или пульсовой компонент - и минимальным в диастолу (расслабление сердечной мышцы) - конечная диастолическая скорость. Для каждого сосуда существуют характерные типичные кривые скоростей кровотока.

В клинической практике для количественной оценки состояния кровотока используют следующие основные показатели (индексы сосудистого сопротивления - ИСС):

Систолодиастолическое отношение (СДО)- отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости кровотока.

Пульсационный индекс (PI, ПИ) - отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростям к средней скорости кровотока.

Индекс резистентности (RI, ИР) - отношение разницы между максимальной ситолической и конечной диастолической скоростью к максимальной систолической скорости кровотока. RI = (S-D)/S.

Аорта

В 16-19 недель можно зарегистрировать в 50% случаев, в 20-22 недели - в 96%; в 23 недели - в 100%, в 36-41 недель - в 86%.
В первой половине беременности ИСС существенно не изменяется.
Средняя скорость кровотока повышается с 20 см/сек в 20 недель до 30 см/сек в 40 недель.

Практический интерес исследования кривых скоростей кровотока (КСК) представляет после 22-24 недель, т.к. ранние нарушения, как правило, не выявляются из-за больших компенсаторных возможностей кровообращения плода.

Мозговые сосуды плода

Наиболее информативно исследование средней мозговой артерии. Изучение возможно при использовании цветного допплеровского картирования (ЦДК), которое позволяет четко визуализировать сосуды виллизиевого круга (артериальный круг головного мозга, расположенный в основании головного мозга и обеспечивающий компенсацию недостаточности кровоснабжения за счет притока из других сосудистых бассейнов). КСК в мозговых артериях имеют вид характерный для сосудистой системы средней резистентности - без отрицательных значений диастолического кровотока.

При ЦДК средняя мозговая артерия регистрируется в 95% случаев.
Скорость кровотока увеличивается в среднем с 6 см/сек в 20 недель до 25 см/сек в 40 недель.

ИСС в средней мозговой артерии увеличиваются с 20 до 28-30 недель, а затем снижаются.
СДО меньше 2,3 - патология.

Внутренняя сонная артерия регистрируется в 19-41 неделю. До 25 недель нет диастолического компонента в большинстве случаев.
 

Показатели УЗИ и допплерометрии во II триместре:

Нед - недели

Р - рост

БПР - бипариетальный размер

ДБ - длина бедра

ДГК - диаметр грудной клетки

ОЖ - окружность живота

АИ - амниотический индекс

ВСА - внутренняя сонная артерия

ИР - индекс резистентности

СДО - систолодиастолическое отношение