Острый лейкоз, гиперандрогения, эндометриоз

Острый лейкоз

Лейкоз - это системное заболевание крови, характеризующееся замещением нормального кроветворения в костном мозге на образование менее дифференцированных и функционально активных клеток.

У беременных встречаются острый лимфобластный и острый нелимфобластный лейкозы. Острый лимфобластный лейкоз обычно начинается в детском возрасте, когда он протекает более благоприятно. Среди беременных это заболевание встречается, как правило, в случаях, когда в детстве была достигнута ремиссия лейкоза. Различные формы острого нелимфобластного лейкоза встречаются в основном у взрослых. Ремиссии удается достичь только в 10—20% случаев. Беременность наступает редко, поскольку при остром нелимфобластном лейкозе фертильность значительно снижена.

Острый лейкоз почти всегда присоединяется к беременности (а не наоборот) и обычно приводит к смерти женщины в первые дни или месяцы после родов.

Если диагноз лейкоза установлен в ранние сроки беременности, необходимо ее прерывание. При остром лейкозе во второй половине беременности, по мнению большинства авторов, искусственное ее прерывание противопоказано: в поздние сроки это нередко вызывает резкое ухудшение течения болезни в связи с выключением благоприятного влияния плода, компенсирующего в какой-то мере функцию пораженных кроветворных органов матери.

Течение беременности. Беременность не влияет на течение лейкозов. Ранее предполагали, что иммуносупрессия, возникающая во время беременности, может неблагоприятно влиять на прогноз заболевания. Однако показано, что иммунологическая толерантность развивается только к тканям плода, а клеточный иммунитет не нарушается. Однако, лейкозы повышают риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов, внутриутробной задержки развития, а также перинатальную смертность (обычно вследствие недоношенности). Исход беременности обычно зависит от эффективности лечения. Лейкозная инфильтрация плаценты и тканей плода наблюдается редко.

В экспериментах показано, что воздействие лучевой и химиотерапии, вызывающее пороки развития плода, наиболее вероятно в I триместре беременности. Однако при лечении беременных (даже в начале I триместра) пороки развития плода встречаются редко. Внутриутробная задержка развития, напротив, развивается достаточно часто. Отдаленные последствия такого лечения для физического и умственного развития детей пока не установлены. Поскольку прогноз при нелеченном лейкозе крайне неблагоприятен, во время беременности назначают химиотерапию.

Лечение зависит от срока беременности.  В случае отказа от аборта в I триместре назначают химиотерапию. Если заболевание диагностировано в поздние сроки, химиотерапию рекомендуется отложить до послеродового периода. Существует мнение, что передачи заболевания от матери ребенку не происходит.

Тактику родоразрешения определяет врач. В случае, если в качестве тактики ведения родов выбрано кесарево сечение, операция проводится только после восстановления показателей крови, при отсутствии инфекционных осложнений и после восстановления костного мозга после проведенного лечения.

В процессе дородового наблюдения следует проверять соответствие размеров плода сроку беременности, так как часто наблюдается внутриутробная задержка развития. Больным, истощенным вследствие лейкоза или химиотерапии, показано дополнительное или полное парентеральное питание.

Гиперандрогения

Патологическое состояние, при котором в крови женщины повышается уровень мужских гормонов (андрогенов).

Гиперандрогения развивается при патологии яичников, надпочечников, а также щитовидной железы и гипофиза. Из-за избытка андрогенов развивается плацентарная недостаточнсть, что  может привести к нарушению развития ребенка и повышает риск невынашивания беременности. Во время беременности у пациенток с гиперандрогенией наблюдается три критических периода, когда происходит повышение уровня андрогенов в организме матери за счет андрогенов, синтезируемых плодом: в 12 - 13 нед; в 23 - 24 нед и в 27 - 28 нед.

Для диагностики гиперандрогении проводят различные исследования:

анализы крови и мочи, в которых определяют мужские половые гормоны, продукты их распада (кетостероиды, ДЭА-С - дегидроэпиандростерон-сульфат) и некоторые другие гормоны;

ультразвуковое исследование половых органов;

томография и ультразвуковое исследование надпочечников.

Лечение проводят дексаметазоном. Доза и длительность приема определяются особенностями течения беременности, наличием симптомов угрозы прерывания, динамикой уровня гормонов. Отменяют препарат в сроке от 16 до 36 нед, индивидуально для каждой пациентки.

Лечение дексаметазоном необходимо проводить с момента установления беременности для уменьшения сочетанного действия андрогенов на развитие эмбриона. Гиперандрогения в значительно большей степени нарушает его состояние, чем та доза глюкокортикоидов, которая рекомендуется для применения (0,5 мг). Лечение сопровождается контролем за уровнем 17-КС в моче.

Если избыточная выработка гормонов связана с опухолевым образованием яичников или надпочечников, то проводят хирургическое лечение.

Рациональная подготовка к беременности, тщательный контроль за течением гестационного процесса с проведением корригирующей патогенетической терапии способствуют благополучному завершению беременности в 76—78% случаев при яичниковой и смешанной формах гиперандрогении и у 92% пациенток с избыточной продукцией мужских половых гормонов надпочечникового генеза.

Эндометриоз

Эндометриоз - заболевание, вызванное нарушением гормонального статуса и характеризующееся разрастанием эндометрия в тех местах, где в норме он отсутствует (маточные трубы, яичники).

Заболевание чаще встречается у женщин репродуктивного возраста.

Симптомы данного заболевания разнообразны и зависят от индивидуальных особенностей организма. В редких случаях эндометриоз никак не проявляется и вовремя выявить его можно при регулярных медицинских осмотрах.

Наиболее характерным признаком эндометриоза является болевой синдром. Часто отмечается дисменорея. Сильнее она проявляется за несколько дней (1—3 суток) до менструации и достигает максимума на 1—3 сутки менструации.

Дисменорея может быть связана с:

1. менструальным кровотечением в кисту и увеличением давления в ней;

2. ретроградной менструацией и раздражением брюшины;

3. увеличением выработки простагландинов, которые вызывают спазм сосудов, усиливают маточные сокращения, нарушают двигательную активность матки и ее труб.

Боль во время менструации возникает также вследствие соприкосновения соседних органов (кишечник, мочевой пузырь) с эндометриоидным очагом.

Также наряду с обычными менструальными кровотечениями часто наблюдаются темно-коричневые выделения из половых органов, которые могут сохраняться в течение последующих нескольких дней.

Тазовая боль, не связанная с менструальным циклом, обусловлена вторичным воспалительным процессом, который развивается в пораженных эндометриозом органах.

Могут возникать сильные боли во время полового акта, которые наиболее выражены у больных с поражением влагалища, ректовагинальной перегородки, крестцово-маточных связок, прямокишечно-маточного пространства. Нередки также болезненные ощущения в области поясницы, нерегулярность менструаций, их чрезмерная обильность.

Вторым по частоте симптомом является бесплодие. Механизм возникновения бесплодия при эндометриозе до конца не ясен. Причиной его могут быть изменения труб, яичников. Однако не выявлено четкой взаимосвязи между степенью тяжести эндометриоза и частотой бесплодия. Возможно, еще одна причина бесплодия – изменения местного и общего иммунитета. Также возможно, что причиной бесплодия в части случаев является сопутствующее нарушение процесса овуляции.

При эндометриозе наступление беременности возможно, хотя вероятность невысока.

Беременность оказывает благоприятный эффект на течение эндометриоза: физиологическая менопауза (отсутствие менструаций во время беременности) способствует снижению скорости разрастания очагов эндометриоза и иногда приводит к их исчезновению.

Однако, при наступлении беременности при эндометриозе, женщине необходимо в течение всей беременности наблюдаться у врача и строго следовать его рекомендациям.

Лечение.

Методы устранения эндометриоза:

1. трапевтический (консервативный, медикаментозный),

2. хирургический органосохраняющий (лапароскопия и лапаротомия), предусматривающий удаление очагов эндометриоза с сохранением органов,

3. хирургический радикальный с удалением матки и яичников (комбинированный).

Консервативное лечение проводят при бессимптомном течении эндометриоза, в молодом возрасте, когда необходимо восстановить фертильность.

Медикаментозное лечение заключается в проведении гормональной, противовоспалительной, десенсибилизирующей и симптоматической терапии. Основным компонентом является гормонотерапия. Из гормональных средств широко применяются эстроген-гестагенные средства, к которым относятся двух- и трехфазные оральные контрацептивы. Препараты необходимо принимать длительное время.

В настоящее время ведутся исследования возможного использования иммуномодуляторов, особенно для лечения, связанного с эндометриозом бесплодия.

Для купирования болевого синдрома используют ингибиторы простагландинов, анальгетики, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты. В некоторых случаях применяют блокаду, акупунктуру, специальные комплексы физических упражнений.

Одним из методов выбора при эндометриозе является хирургическое органосохраняющее лечение с радикальным удалением очагов заболевания. Применяют при средних и тяжелых стадиях развития эндометриоза.

Абсолютные показания: неэффективность медикаментозного лечения, противопоказания или непереносимость медикаментов, очаги эндометриоза более 3 см  в диаметре, нарушение функции соседних органов (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники). После операции назначают лекарства.

Радикальная операция показана при прогрессировании заболевания после  проведенного консервативного и консервативно-хирургического лечения у женщин старше 40 лет.