ИЦН, преждевременная отслойка плаценты, обвитие пуповиной

Истмико-цервикальная недостаточность

Выделяют органическую и функциональную ИЦН:

1. Причиной возникновения органической (посттравматической) ИЦН являются аборты, диагностические выскабливания, патологические роды (с глубокими или неправильно зажившими разрывами). При оперативных вмешательствах шейку матки расширяют, из-за чего может нарушиться целостность мышцы, запирающей перешеек. При последующей беременности он не выдерживает веса растущего плодного яйца и раскрывается. Плодные оболочки опускаются в канал шейки матки, а затем во влагалище. Заболевание может провоцировать преждевременные роды на раннем сроке и самопризвольный выкидыш.

2.  В 16–27 недель у плода начинают функционировать надпочечники, которые выделяют среди прочих гормонов и андрогены (мужские половые гормоны). Если это дополнительное количество мужских половых гормонов сочетается с уже имеющимся у беременной женщины даже незначительно повышенным собственным уровнем андрогенов (или у женщины имеется повышенная чувствительность к ним), то под их действием шейка матки размягчается, укорачивается и раскрывается. При этом тонус матки может быть нормальным, и женщина, если она не посещает регулярно врача, может не знать о формировании ИЦН. Также ИЦН развивается при нехватке прогестерона (чаще всего это случается у женщин со сниженной функцией яичников).

 3. Влагалище заселено множеством бактерий и их количество значительно увеличивается при кольпитах (воспалениях влагалища). Это обстоятельство имеет большое значение при уже сформировавшейся истмико-цервикальной недостаточности. Когда шейка матки укорачивается и приоткрывается, нижний полюс плодного яйца инфицируется, плодные оболочки теряют свою прочность, и происходит излитие околоплодных вод.

Диагноз ИЦН во время беременности может быть установлен при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал и при влагалищном (пальцевом) исследовании. Выявляют сначала размягчение и укорочение шейки матки, позже — зияние наружного зева шейки матки и выбухание из канала плодных оболочек. У нерожавших женщин наружный зев может быть закрыт. В сомнительных случаях проводят ультразвуковое исследование матки. Для ИЦН при сроке беременности более 11—12 нед. характерно расширение внутреннего зева (диаметр его более 2 см) и канала шейки матки, и проникновение плодных оболочек в канал шейки матки.

Оценить вероятность развития ИЦН до беременности, как правило, нельзя. Подобная оценка возможна только при посттравматической ИЦН, сопровождающейся грубыми анатомическими нарушениями. В этой ситуации проводят гистеросальпингографию на 18–20 сут менструального цикла для определения состояния внутреннего зева. Его расширение более чем на 6–8 мм расценивают как неблагоприятный прогностический признак.

У пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре, во время беременности еженедельно или с интервалом в 2 нед следует проводить мониторинг состояния шейки матки начиная с 12 нед при подозрении на посттравматическую ИЦН и с 16 нед — при подозрении на функциональную ИЦН. Мониторинг включает осмотр шейки матки в зеркалах, по показаниям —влагалищное исследование, ультразвуковую оценку длины шейки матки и состояния внутреннего зева при трансвагинальном УЗИ.

До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием диагностики возникновения в дальнейшем преждевременных родов. На сроках 24–28 нед средние показатели длины шейки матки составляют 35–45 мм, на сроке 32 нед и более — 35–30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее на сроках 20– 30 нед считают признаком ИЦН и в этом случае необходима хирургическая коррекция. Однако диагностика ИЦН включает не только данные УЗИ, но и результаты влагалищного исследования (поскольку шейка должна быть не только укорочена, но и размягчена).

Прогноз: для установления оптимистичного прогноза и вероятности положительного исхода беременности врач проводит постоянные наблюдения за пациенткой, отслеживает динамику.

Лечение

 При эндокринных нарушениях, особенно при избытке андрогенов, сначала пытаются корригировать эти нарушения, назначают препараты глюкокортикоидного ряда — как правило дексаметазон. Если женщина уже получает его по каким-либо другим показаниям, просто увеличивают дозировку.

Через 1–2 недели оценивают состояние шейки матки — если оно стабилизировалось, нет тенденции к дальнейшему открытию, то просто продолжают наблюдать за состоянием женщины, при этом обязательно проводя регулярные осмотры шейки матки.

Если нет эффекта от глюкокортикоидов или же если истмико-цервикальная недостаточность имеет травматическую природу, то необходима хирургическая коррекция ИЦН.

После операции в течение 1–3 дней необходимо санировать влагалище, то есть обрабатывать его и область наложения швов растворами антисептиков (фурациллина, хлоргексидина). В дальнейшем пациенткам со швами на шейке матки необходимо регулярно — 1 раз в две недели — приходить на осмотр к гинекологу. Швы снимают в 37 недель беременности, причем эта манипуляция может быть произведена и амбулаторно, в женской консультации.

Как и после любой другой операции, после хирургической коррекции ИЦН возможны осложнения и побочные эффекты. Иногда происходит «прорезывание» швов — особенно когда матка очень часто напрягается, поэтому большинству женщин со швами на шейке матки назначают токолитики — препараты, снижающие тонус матки. На нитках может скапливаться значительное количество микробов, что провоцирует развитие или обострение воспаления влагалища. Всем пациенткам со швами на шейке матки необходимо периодически сдавать мазки из влагалища на флору и санировать влагалище.

Преждевременная отслойка плаценты.

Преждевременная отслойка плаценты - отделение её от места прикрепления во время беременности или в родах до наступления третьего периода родов.

Выделяют следующие виды преждевременной отслойки: нормально расположенной и предлежащей плаценты.

Причины отслойки нормально расположенной плаценты:

- заболевания сердечно-сосудистой системы матери, заболевания почек, щитовидной железы, надпочечников;

- гестоз;

- несовместимость матери и плода по группе крови или резус-фактору;

- многоводие, многоплодная беременность, крупный плод;

- быстрое излитие околоплодных вод;

- травма.

При легкой форме отслойки симптомы могут отсутствовать и её можно выявить при проведении ультразвукового исследования или после родов при осмотре материнской части плаценты.

При средней тяжести появляются боли в животе, однако, кровянистые выделения могут отсутствовать (зависит от места отслоения и объема крови). При осмотре выявляют напряжение матки и докальную болезненность. У плода отмечается гипоксия, о чем можно судить по нарушению сердечной деятельности.

При тяжелой форме внезапно возникает сильная боль в животе, головокружение, резкая слабость. Отмечаются: бледность, учащение пульса, снижение артериального давления. Появляются умеренные кровянистые выделения из половых путей. При осмотре матки с одной стороны определяется болезненное при пальпации выпячивание. Пальпация частей плода затруднена. Сердцебиение плода не выслушивается.

При тяжелом течении отслойки плаценты, отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути, проводят экстренное кесарево сечение.

При незначительной отслойке плаценты во время беременности, удовлетворительном состоянии беременной и плода, отсутствии анемии возможна выжидательная тактика ведения в условиях стационара. При этом регулярно выполняют УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию. Оценивают состояние свертывающей системы крови. Проводят лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Если появляются повторные, даже незначительные кровяные выделения, следует решать вопрос в пользу экстренного кесарева сечения.

При легкой форме преждевременной отслойки плаценты, роды могут проводиться через естественные родовые пути, но только при благоприятной акушерской ситуации: головное предлежание плода, зрелая шейка матки, соразмерность головки плода и таза матери, нормальная родовая деятельность. В процессе ведения родов через естественные родовые пути проводят постоянное мониторирование состояния плода и сократительной активности матки.

Пофилактика: с ранних сроков беременности необходимо определить возможные факторы риска развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Проводят тщательное обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Обвитие пуповиной

Пуповина формируется к концу первого триместра и в течение беременности достигает в длину около 50-70 см. Представляет собой тяж, внутри которого находятся три кровеносных сосуда – вена и две артерии – через которые происходит обмен веществ между эмбрионом и матерью.

Предрасполагающие факторы обвития пуповиной:

внутриутробная гипоксия плода;

частые стрессы, что повышает уровень адреналина в крови и приводит к чрезмерной подвижности малыша;

многоводие также дает возможность ребенку выполнять больший объем движений и повышает риск обвития;

длинная пуповина (более 70 см).

Петля пуповины может обвиться вокруг шеи, ножки или ручки ребенка. Такое случается часто, но состояние крохи не страдает, если кровоток по сосудам пуповины не нарушен.

Обвитие пуповиной вокруг шеи не является патологией. Но нужно помнить, что при обвитии шеи или конечности ребенка во время беременности могут развиться некоторые патологические ситуации.

Нарушение кровотока по сосудам пуповины может привести к нарушению внутриутробного развития ребенка, а сильное сдавливание шеи или конечности может вызвать проблемы с кровоснабжением тканей ребенка. Из-за натяжения пуповины может произойти преждевременная отслойка плаценты.

Во втором триместре беременности с помощью УЗИ можно определить наличие обвития шеи ребенка, а для уточнения диагноза проводят допплерометрию – измерение скорости кровотока в сосудах плаценты.

При этом выслушивается шум сосудов пуповины в области шеи плода. Также проводят кардиотокографию – регистрируют частоту сердечных сокращений плода и тонус матки. Если к моменту родов обвитие сохраняется, то в зависимости от его вида (кратность, тугое или нетугое) врач выбирает оптимальную тактику ведения родов.

При правильном ведении родов, нетугое одно- или двукратное обвитие ничем серьезным ребенку не угрожает. Обвитие пуповиной шеи или конечностей ребенка требует особой тактики ведения родов через естественные родовые пути: сразу после рождения головки врач освобождает шею от петель пуповины. Если пуповина туго обвивает шею ребенка, возможно развитие гипоксии и асфиксии.

Внутриутробная гипоксия плода – состояние, связанное с недостатком кислорода во время беременности и в родах, обусловлено уменьшением или прекращением поступления в организм кислорода и накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена веществ.

Иногда гипоксия может быть острой и тогда ребенку необходимо экстренное акушерское пособие. Острую гипоксию в родах обычно называют асфиксией. Асфиксия новорожденного – синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными неэффективными дыхательными движениями, требующий оказания экстренной медицинской помощи.

Поэтому многократное тугое обвитие пуповиной вокруг шеи является показанием к оперативному родоразрешению.

Для предотвращения обвития пуповиной, будущей маме рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, отдыхать и дышать свежим воздухом, заниматься гимнастикой (в т.ч. дыхательной). Также необходимо выполнять все назначения врача, проходить обследования, что позволит вовремя обнаружить какие-либо нарушения.