Катаракта

Причины заболевания

Катаракта – заболевание глаза, основным признаком которого является помутнение основного вещества или капсулы хрусталика (снижение их прозрачности), сопровождающееся понижением остроты зрения. В переводе с греческого, слово «катаракта» означает «ниспадающий» или «водопад». Древние греки полагали, что серый цвет зрачка при катаракте представляет собой пленку, которая, подобно водопаду, опускается сверху вниз (ниспадает) на зрачок, в итоге лишая человека зрения.

При выраженном помутнении вещества хрусталика зрачок приобретает серый цвет.

Острота зрения зависит от прозрачности оптических сред глаза, которые обеспечивают формирование четкого изображения предметов на сетчатке, сохранности зрительно-нервного аппарата сетчатки и проводящих путей, несущих зрительные импульсы в зрительные центры коры головного мозга. Если в каком-нибудь из этих звеньев возникнут патологические изменения – результатом будет являться та или иная степень снижения остроты зрения.

Катаракта вызывает снижение остроты зрения за счет развития помутнений в веществе хрусталика. Хрусталик является одной из важнейших составляющих оптической системы глаза, основной функцией которой является проведение света и фокусировка изображения предметов на сетчатке.

Катаракта является одним из самых распространенных заболеваний глаза. Среди врожденной патологии глаза катаракта также занимает одну из первых позиций.

Распространенность возрастной катаракты в различных странах и регионах мира существенно разнится. Связывается это с массой факторов: расовой принадлежностью, характером питания, загрязненностью окружающей среды, составом питьевой воды, уровнем местности над уровнем моря, наследственностью и др.

В настоящее время во всем мире интенсивно ведутся исследования причин и механизмов развития катаракты (катарактогенеза). Это особенно актуально в связи с тем, что катаракта является одной из основных причин обратимой слепоты. Ведь намного проще и дешевле предотвратить развитие катаракты, нежели годами проводить ее консервативное лечение, либо выполнять дорогостоящее хирургическое вмешательство.

Основные успехи в этой области достигнуты в изучении физико-химических процессов, приводящих к нарушению оптических свойств хрусталика.

При старческой катаракте происходят изменения химического состава хрусталика. В начальном периоде развития катаракты увеличивается содержание воды, нарастает дисбаланс ряда ионов, аминокислот, одновременно уменьшается количество водорастворимых белков и витаминов, АТФ. Кроме того, снижается активность ряда ферментов, участвующих в процессе обмена веществ в хрусталике, резко уменьшается потребление кислорода, нарушаются процессы перекисного окисления липидов и др.

В настоящее время основной причиной формирования катаракты является механизм свободно-радикального окисления.

Свободные радикалы – химические соединения, обладающие высокой реакционной способностью. В организме они постоянно образуются при обмене веществ, однако разрушаются специальными ферментами и естественными антиоксидантами. Свободные радикалы очень опасны – они приводят к разрушению клеточных мембран и в конечном итоге вызывают гибель клетки.

В тканях глаза наиболее существенным дополнительным фактором, стимулирующим образование свободных радикалов, является свет, в особенности коротковолновая часть спектра в диапазоне 200-300 нм.

В результате образования свободных радикалов в хрусталике происходит образование и накопление токсичных соединений, приводящих к необратимым изменениям белков.

Особую роль играет факт снижения в хрусталике с возрастом активности ферментов антиоксидантной защиты и уменьшение концентрации природных антиоксидантов (витамины А, Е, глутатион и др.).

Симптомы и виды

Выделяют следующие основные группы катаракты: врожденные катаракты и приобретенные катаракты.

При врожденных катарактах помутнения в хрусталике, как правило, являются ограниченными по площади и не прогрессируют (стационарны), приобретенные катаракты имеют прогрессирующее течение.

По причине возникновения (этиологии) приобретенные катаракты делятся на несколько групп:

- возрастные (старческие, сенильные) катаракты;

- травматические катаракты (возникшие как в результате тупой травмы (контузии), так и проникающего ранения глазного яблока);

- осложненные катаракты (при воспалении сосудистой оболочки глаза (увеите), близорукости высокой степени, глаукоме, пигментной дегенерации сетчатки и некоторых других заболеваниях глаза);

- лучевые катаракты (связанные с повреждением хрусталика лучистой энергией) – инфракрасные лучи (обычно профессиональные катаракты – например, катаракта стеклодувов), рентгеновские, радиационные;

- токсические катаракты (к этой группе относится и большое число «лекарственных» катаракт, формирующихся как результат побочного действия при длительном приеме ряда лекарственных препаратов: кортикостероидов, антималярийных препаратов, амиодарона и др.);

- катаракты вызванные общими заболеваниями организма (сахарный диабет, гипотиреоз, болезни обмена веществ).

В зависимости от локализации помутнений в веществе хрусталика, катаракты подразделяются на следующие виды:

- передняя полярная катаракта;

- задняя полярная катаракта;

- веретенообразная катаракта;
слоистая (зонулярная) катаракта;

- ядерная катаракта;

- кортикальная (корковая) катаракта;

- задняя субкапсулярная катаракта;

- отальная (полная) катаракта.

По степени зрелости, возрастную катаракту делят на четыре стадии:

- начальная катаракта;

- незрелая катаракта;

- зрелая катаракта;

- перезрелая катаракта.

Катаракта обычно начинается с коры хрусталика (кортикальная катаракта), ядра (ядерная катаракта) или субкапсулярно (субкапсулярная катаракта). Для возрастной катаракты типичным является корковая локализация помутнений (92%). Ядерная катаракта встречается значительно в меньшем проценте случаев (7-8%).

Начальная катаракта. Первыми признаками катаракты являются процессы оводнения хрусталика – скопления внутри него избыточного количества жидкости. Эта жидкость скапливается в корковом слое хрусталика между волокнами в соответствие с расположением швов. Формируются так называемые «водяные щели». Несколько позже появляются характерные плоскостные помутнения в коре. Они наиболее выражены на периферии хрусталика, в области экватора. При переходе таких помутнений с передней на заднюю поверхность хрусталика они приобретают типичную форму «наездников».

Незрелая катаракта. Постепенное прогрессирование процесса сводится к продвижению помутнений в направлении капсул хрусталика и в центральную оптическую зону. Если при начальной катаракте помутнения локализовались вне оптической зоны – в области экватора – и их наличие не сказывалось на остроте зрения, то при незрелой катаракте выраженное помутнение вещества хрусталика приводит к заметному снижению остроты зрения.

Зрелая катаракта. Вся область коры хрусталика занята помутнениями. Иногда эта стадия подразделяется на стадию почти зрелой катаракты, когда в коре имеются обширные помутнения, а острота зрения варьирует в пределах от 0,1-0,2 (одна – две строчки таблицы), до сотых (счет пальцев у лица) и зрелой катаракты, характеризующейся полным помутнением вещества хрусталика и снижением остроты зрения до уровня светоощущения.

Перезрелая катаракта. Дальнейшее прогрессирование катаракты сопровождается распадом хрусталиковых волокон. Корковое вещество хрусталика разжижается, поэтому капсула хрусталика становится складчатой. Кора приобретает однородный (гомогенный) молочно-белый оттенок. Более плотное ядро в силу своей тяжести опускается книзу. Такой хрусталик напоминает мешочек. Подобная перезревшая катаракта носит название морганиева катаракта.

Одними из первых признаков (симптомов) заболевания могут быть жалобы на чувство двоения предметов, появление «мушек» или пятен перед глазами, желтоватый оттенок видимого изображения, затруднения при чтении, связанные с нарушением контраста между буквами и общим фоном. Острота зрения на ранней стадии катаракты практически не страдает. Длительность начальной стадии может продолжаться от 1-3 до 10-15 лет.

При созревании катаракты описанные выше жалобы постепенно прогрессируют, больной начинает отмечать снижение остроты зрения. В стадии зрелой катаракты предметное зрение утрачивается, сохраняется лишь светоощущение.

Изменения остроты зрения и поля зрения при выраженных помутнениях в ядре хрусталика

В зависимости от преимущественной локализации помутнений в хрусталике, клиническая картина катаракты может иметь некоторые особенности.

При ядерной катаракте первоначально страдает острота зрения вдаль, предметы видятся как в тумане. Днем, при ярком солнечном свете, зрачок суживается и количество света, проникающего через мутные центральные отделы хрусталика, становится недостаточным. Напротив, в вечернее и сумеречное время, в результате увеличения размеров зрачка и, следовательно, количества света, проходящего через оставшиеся еще прозрачными участки хрусталика, усиливается яркость видимого изображения. Такие пациенты значительно лучше видят в сумеречном свете.

При локализации помутнений в коре (кортикальная катаракта) на начальных стадиях процесса острота зрения практически не страдает. Такие катаракты характеризуются более медленным прогрессированием.

Задняя субкапсулярная катаракта довольно часто проявляется быстропрогрессирующим течением и сопровождается потерей предметного зрения в течение нескольких месяцев.

Диагностика

При наличии выраженных помутнений в хрусталике, очень сложно, а порой просто невозможно провести исследование состояния стекловидного тела и сетчатки стандартными методами офтальмологического обследования. В связи с этим требуется проведения ряда дополнительных, специализированных методов исследования.

Таким образом, весь процесс обследования больного с катарактой можно разделить на следующие методы исследования:

- Стандартные (рутинные) методы офтальмологического обследования;

- Определение остроты зрения (визометрия);

- Исследование полей зрения (периметрия);

- Измерение внутриглазного давления (тонометрия);

- Исследование переднего отрезка глаза (биомикроскопия);

- Осмотр глазного дна (офтальмоскопия);

- Исследование энтопических феноменов;

Дополнительные (специальные) методы исследования, выполнение которых является обязательным для каждого пациента:

- Рефрактометрия;

- Офтальмометрия;

- Определение передне-задней оси (ПЗО) глазного яблока (УЗИ сканирование в А-режиме);

- Электрофизиологические методы исследования (порог электрической чувствительности, лабильность зрительного нерва, критическая частота слияния мельканий);

- Дополнительные (специальные) методы исследования, выполняемые по показаниям;

- УЗИ в В-режиме;

- Ультразвуковая биомикроскопия;

- Денситометрия;

- Эндотелиальная биомикроскопия;

- Лабораторные методы исследования (в рамках подготовки к госпитализации).

В первую группу вошли методы стандартного офтальмологического обследования. Особое внимание уделяется биомикроскопии – исследования глазного яблока с помощью специального прибора – щелевой лампы. Щелевая лампа – своего рода микроскоп и является одним из основных инструментов офтальмолога. Этот прибор позволяет получить оптический срез хрусталика, детально и под большим увеличением исследовать его структуру, определить преимущественную локализацию и протяженность помутнений, оценить дислокацию (смещение) хрусталика.

Большое значение имеет исследование энтопических феноменов (например, механофосфен, феномен аутоофтальмоскопии и др.). Эти простые методы позволяют предположительно судить о сохранности нейрорецепторного аппарата сетчатки при выраженных помутнениях в хрусталике, исключающих возможность осмотра глазного дна.

Во вторую группу вошли методы, необходимые для расчета силы искусственного хрусталика (интраокулярной линзы, ИОЛ). Существуют специальные формулы для расчета силы ИОЛ, в качестве исходных данных в которые нужно вводить показатели офтальмометрии (исследование, позволяющее определить преломляющую силу роговицы) и ПЗО.

Третья группа – методы, назначаемые офтальмохирургом по показаниям, необходимые для выбора той или иной техники операции, типа ИОЛ и т.д. УЗИ в В-режиме применяется, в основном, при выраженных помутнениях в хрусталике и стекловидном теле для диагностики и локализации структурных изменений в полости глаза, а также определении их характера и распространенности.

Лабораторные методы исследования назначаются, как правило, перед госпитализацией. Они включают общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, рентгенограмму органов грудной клетки и придаточных пазух носа. Кроме того, необходимы заключения терапевта, стоматолога, ЛОР-врача, по показаниям – других специалистов (эндокринолога, нефролога и др.). Все это делается с целью выявления противопоказаний к операции (декомпенсация общих заболеваний, выявление и санации очагов хронической инфекции), которые могут осложнить течение послеоперационного периода.

Лечение и профилактика

Лечение в основном хирургическое. Для задержки развития старческой катаракты применяют медикаменты – вицеин, витайодурол, витафакол, катапин, катахром.

Прогноз при приобретенных катарактах и сохранности функции нервно-рецепторного аппарата благоприятный. Стационарные катаракты, существенно не влияющие на остроту зрения, лечения не требуют. Визуальный исход при врожденной катаракте, которая обычно сочетается с изменениями в нервно-рецепторном аппарате, значительно хуже, чем при приобретенной катаракте.

Профилактика катаракты антиоксидантами

Считается, что многие из факторов риска, связанных с катарактой, объясняются окислительным стрессом, происходящим в хрусталике глаза. Структуры глаза очень активны и в результате интенсивного обмена веществ в них высвобождается большое количество свободных радикалов. Эти свободные радикалы могут стать потенциальной причиной повреждения глазных структур, создающих условия для развития катаракты. В здоровом организме достаточно антиоксидантов для «очистки» от свободных радикалов и защиты глаз от их разрушительного воздействия.

Тем не менее, усиление окислительного стресса в организме (как следствие курения или плохого питания) может пересилить системы, ответственные за утилзацию свободных радикалов, в результате чего глаза чаще страдают от повреждений. Вот почему одним из самых хорошо изученных в природе подходов по предотвращению катаракты является антиоксидантная терапия.

Глутатион

Глутатион является самым мощным антиоксидантом организма. Высокое содержание его обнаружено в глазу и окружающих его структурах. Определённые белки глаза считаются особенно чувствительными к разрушительному воздействию свободных радикалов. Повреждения этих белковых структур могут привести к изменениям в глазу, являющимся причиной помутнения хрусталика. Интересно, что эти негативные изменения, похоже, происходят только при значительном падении уровня глутатиона.

Целенаправленное повышение уровня глутатиона может представлять сложную задачу, потому что он не поглощается в форме добавок. Исследования всё же показывают, что увеличение уровня других питательных веществ может повысить содержание глутатиона в глазах.

Витамин E

Несколько исследований на людях показали, что низкие уровни потребления витамина Е связаны с повышенным риском развития катаракты. Исследование под названием Витамин Е и Профилактика Катаракты (Vitamin E and Cataract Prevention Study (VECAT), наблюдавшее 35,000 женщин среднего возраста в течение 10 лет, привело к интересным открытиям о связи витамина Е и здоровья глаз. Это исследование обнаружило, что женщины с высоким уровнем потребления витамина Е, а также витамина С и бета-каротина показали значительно более низкий риск развития катаракты по сравнению с женщинами с недостатком этих нутриентов. Женщины, получавшие наибольшие количества этих антиоксидантов, были на 18% меньше подвержены риску развития катаракты.

Результаты других исследований с витамином Е оказались не менее впечатляющими. 1,380 участников Исследования Помутнения Хрусталика методом Случай-Контроль в возрасте от 40 до 79 лет оценивались по уровню содержания витамина Е и минерального вещества селена в крови. Риск развития катаракты был значительно снижен у участников с высоким содержанием витамина Е. Селен играет ключевую роль в синтезе глутатиона и может быть важной составной частью программы по предотвращению катаракты.

Лютеин и Зеаксантин

Лютеин и зеаксантин относятся к семейству каротиноидов, связанному также с витамином А. Они обладают очень специфическим сродством к структурам глаза и в хрусталике и в сетчатке находятся в более высоких концентрациях, чем в любой другой части тела.

Проспективное исследование – часть Исследования Здоровья Медсестёр, - наблюдало 77,466 медсестёр в возрасте от 45 до 71 лет с целью определения эффектов витамина А и каротинов на риск возникновения катаракты. Они обнаружили, что риск необходимости операции по удалению катаракты был ниже на 22% среди женщин, употреблявших наибольшие количества лютеина и зеаксантина в своём рационе по сравнению с участницами, потреблявшими минимальные количества этих нутриентов. Продовольственные источники лютеина и зеаксантина включают яйца, капусту, шпинат, турнепс, листовую капусту, салат ромэн, брокколи, тыкву, кукурузу, горошек и брюссельскую капусту.

Лютеин и зеаксантин полезны не только для профилактики катаракты – они также предоставляют существенную пользу в лечении и профилактике дегенерации жёлтого пятна, ещё одного серьёзного заболевания, поражающего глаза при старении.

Профилактика катаракты лечебным питанием

Несколько эпидемиологических исследований показали связь между выбором диеты и риском развития катаракты. Наиболее полезным продуктом является, похоже, шпинат – как это неизменно демонстрируют исследования, коррелирующие питание со снижением риска катаракты. К другим, не менее полезным продуктам, относятся крестоцветные овощи (особенно капуста и брокколи), томаты, перец, цитрусовые и дыни. Наибольший риск связывают с такими продуктами питания, как сливочное масло, растительные масла (кроме оливкового масла), соль и с повышенным потреблением жиров в общем.