Паралич

Причины заболевания

Паралич (др.-греч. παράλυσις – расслабление) – расстройство произвольных движений вследствие нарушения иннервации мышц.

Паралич – не отдельное заболевание и не вызывается каким-то одним этиологическим (причинным) фактором. Любое повреждение нервной системы может привести к нарушению двигательной функции.

К органическим причинам паралича относятся травмы, рассеянный склероз, инфекции, интоксикации, метаболические расстройства, нарушения питания, сосудистые поражения, злокачественные новообразования, врожденные или наследственные факторы. Паралич часто развивается при таких инфекционных болезнях, как сифилис, туберкулез, полиомиелит, вирусный энцефалит, менингит. Токсические или алиментарные причины включают бери-бери (дефицит витамина В1), пеллагру (дефицит никотиновой кислоты), алкогольный неврит, отравление тяжелыми металлами, в частности свинцом. Врожденные, наследственные и дегенеративные заболевания центральной нервной системы тоже обычно сопровождаются нарушением движений.

Родовые травмы – частая причина детского церебрального паралича, а также паралича вследствие поражения плечевого сплетения. Ряд заболеваний неизвестной этиологии (например, рассеянный склероз) характеризуется двигательными нарушениями различной степени. Аналогичные последствия могут иметь и травмы, такие, как ранения и переломы, если они связаны с повреждением двигательных проводящих путей или непосредственно двигательных центров. Во многих случаях паралич имеет психогенную природу и бывает проявлением истерии; таким больным может помочь лечение у психиатра.

Симптомы и виды

Выделяют 2 типа параличей: центральный (связанный с поражением центральных двигательных нейронов, тела которых залегают в моторной зоне коры) и периферический (связанный с поражением периферических двигательных нейронов, тела которых залегают в передних рогах спинного мозга).

Гемипарез обычно имеет центральный характер. Остро развивающий гемипарез – возможный признак инсульта, энцефалита, кровоизлияния в опухоль, абсцесса мозга, рассеянного склероза, мигрени. Постепенно нарастающий гемипарез свидетельствует об опухоли, хронической субдуральной гематоме либо о дегенеративном заболевании ЦНС.

Парапарез центрального характера чаще возникает при поражении грудного отдела спинного мозга. В этом случае парапарезу часто сопутствуют тазовые нарушения и расстройства чувствительности, часто распространяющиеся с нижних конечностей на туловище.

При развитии нижнего парапареза следует в первую очередь исключить сдавление спинного мозга (эпидуральный абсцесс или гематому, метастаз опухоли, травму), которое может требовать экстренного оперативного вмешательста.

Начальным симптомом сдавления часто бывает локальная боль в спине, которая усиливается при движении или кашле и может будить больного по ночам. Затем присоединяются оживление рефлексов, слабость в нижних конечностях, онемение и парестезии в ногах, нарушение мочеиспускания. При осмотре выявляется снижение болевой чувствительности на туловище и ногах, часто имеющее верхнюю горизонтальную границу («уровень»). Уровень поражения часто помогает установить локальная болезненность позвоночника.

Постепенно слабость становится все более выраженной, нарастает гиперрефлексия, появляются патологические стопные знаки, снижается тонус анального сфинктера. Наступает задержка мочи. Симптоматика может прогрессировать неравномерно – вслед за сравнительно неторопливой экспозицией с медленным, на протяжении нескольких суток, нарастанием болевого синдрома или легкого пареза, может наступить период бурного развития, когда в течение нескольких минут развивается полное поперечное поражение спинного мозга с утратой всех его функций ниже уровня повреждения.

Это стремительное нарастание симптоматики объясняют сдавлением артерий, питающих спинной мозг. Рентгенография позвоночника может выявить компрессионный перелом или подвывих позвонков, деструкцию тела позвонка (при опухоли) или остеосклероз (метастазы рака предстательной железы) или кальцификацию (менингиома). При невриномах может происходить расширение межпозвонкового отверстия (выявляемое на косых рентгенограммах позвоночника).

Так как сдавление спинного мозга бывает первым проявлением онкологического заболевания, особенно рака легкого, молочной или предстательной желез, почек, реже саркомы, рака щитовидной железы, необходим поиск первичной опухоли (исследование молочных желез, предстательной железы, рентгенография грудной клетки, клинический анализ крови, определение в крови уровня мочевины, кислой фосфатазы и др.). Чтобы оценить выраженность тазовых нарушений, проводят измерение объема остаточной мочи. Необходима срочная консультация невропатолога или нейрохирурга.

Следует подчеркнуть важность быстрого вмешательства при развивающейся компрессии спинного мозга. Если лечение начато до появления выраженных парезов, то возможно полное восстановление неврологических функций. Если параличи сохраняются более 48 ч, шансы на восстановление минимальны. При подозрении на сдавление спинного мозга немедленно вводят кортикостероиды (дексаметазон по 20–40 мг/сут внутривенно), помогающие сохранить функцию спинного мозга. При субдуральной или эпидуральной гематоме или абсцессе показано неотложное хирургическое вмешательство.

Реже причиной острого парапареза являются спинальный инсульт, инфекционный или постинфекционный миелит. Нельзя забывать, что причиной нижнего парапареза может быть также двустороннее поражение пара-сагиттальной зоны головного мозга: при ишемии в бассейне передней мозговой артерии, тромбозе верхнего сагиттального синуса, опухоли, острой гидроцефалии. В пользу поражения головного мозга будут свидетельствовать угнетение сознания, спутанность, когнитивные нарушения, эпилептические припадки, а также отсутствие уровня нарушения чувствительности на туловище. Одной из нередких причин остро развивающегося вялого нижнего парапареза является сдавление конского хвоста грыжей межпозвонкового диска или метастатической опухолью. В этом случае парез часто бывает асимметричным, сопровождается нарушением тазовых функций, парагипестезией с вовлечением промежности.

Тетрапарез центрального характера может быть следствием двустороннего поражения больших полушарий, поражения ствола или верхнешейного отдела спинного мозга. Острый тетрапарез часто бывает проявлением инсульта, травмы, метаболических нарушений. На поражение головного мозга могут указывать угнетение или спутанность сознания, когнитивные нарушения, признаки поражения черепных нервов. Остро развившийся периферический тетрапарез может быть признаком токсической или метаболической миопатии (в частности, алкогольной миопатии или периодического паралича) или полиневропатии (например, дифтерийной полиневропатии).

Более постепенное развитие вялого тетрапареза указывает на полиневропатию метаболического, токсического, наследственного или иного характера. В этом случае двигательные нарушения обычно сопровождаются нарушением чувствительности. Если же последние отсутствуют, то следует подумать о возможности миопатии (например, полимиозита) или бокового амиотрофического склероза. Преимущественно проксимальный тетрапарез чаще бывает проявлением мышечных заболеваний, поражения передних рогов (например, спинальные амиотрофии) или нарушения нервно-мышечной передачи (миастении).

Монопарез чаще бывает связан с поражением периферической нервной системы, в этом случае слабость вовлекает мышцы, иннервирующиеся определенным корешком, сплетением или нервом, и сопровождается снижением чувствительности и болевым синдромом. Если боль и нарушение чувствительности отсутствуют, то парез может быть вызван поражением передних рогов. Реже монопарез бывает проявлением поражения центральных мотонейронов (например, при ограниченном корковом инфаркте). Часто его бывает трудно отличить от периферического пареза, особенно в первые сутки, когда признаки центрального пареза (гиперрефлексия, синкинезии, спастичность) еще отсутствуют. Более постепенное развитие центрального монопареза может указывать на опухоль или артериовенозную мальформацию.

Диагностика

Паралич может проявляться отсутствием или нарушением спонтанных движений или снижением мышечной силы, которое выявляется при осмотре, невозможностью выполнять движение против сопротивления врача или длительно удерживать определенную позу, сопротивляясь силе тяжести, например вытянутые руки или поднятые ноги (проба Барре). Важно отличить парез от ограничений движений при болевых синдромах, контрактурах суставов или повреждении сухожилий, а также от нарушения координации движений при мозжечковой атаксии.

Осмотр невролога, Рентген, КТ, Неросонография, МРТ, миография. Рефлексы с нижних конечностей: коленный рефлекс; прием Ендрашека; ахиллов рефлекс; подошвенный рефлекс:

Лечение и профилактика

Паралич не является самой болезнью, а является только симптомом болезни. Лечение паралича должно быть направлено в основной своей части против основного заболевания, однакопроводить симптоматическое лечение также необходимо.

Главенствующую роль играет при этом лечебная физкультура – комплекс лечебной гимнастики и массажа, который способствует восстановлению движения и предупреждает появление контрактур и деформаций.

На рисунках 1 и 2 как необходимо при центральном параличе для предупреждения контрактур укладывать руки (рисунок 1) и ноги (рисунок 2).

Комплекс состоит из следующих элементов:
 1. укладывание парализованной конечности в правильное положение;
 2. массаж;
 3. пассивные движения;
 4. активные движения.

Конечностям при центральном параличе необходимо придавать специальное положение, препятствующее образованию контрактур (смотреть на рисунках 1 и 2). Начиная со второй недели начинают массаж. Мышцы с повышенным тонусом, слегка поглаживают. Остальные же мышцы массируют обычными приемами, конечно же, в зависимости от состояния парализованного. Совместно с этими мероприятиями проводится лечебная гимнастика, которая должна включать активные и пассивные упражнения (показано на рисунках 3-17).

Пассивные движения следует начинать в зависимости от состояния больного, лучше в конце первой недели. Вначале упражнения ограничиваются несколькими минутами. Упражнения производятся в медленном темпе и в полном объеме во всех суставах парализованных конечностей. С помощью этих упражнений стараются также предотвратить неправильные положения конечностей (чрезмерное сгибание, приведение или разгибание).

 Рисунки 3 – 17. Лечебная гимнастика при центральных параличах:
 Рисунок 3 – пассивные движения плеча;
 рисунок 4 – пассивное отведение плеча вперед, вверх и в сторону;
 рисунок 5 и 6 – разгибание руки в локтевом суставе с отведением выпрямленной руки в сторону;
 рисунок 7 – разгибание локтевого сустава в положении супинации и ротации плеча кнаружи;
 рисунок 8 – супинация и пронация предплечья;
 рисунок 9 – вращение бедра в тазобедренном суставе;
 рисунок 10 – приведение и отведение бедра;
 рисунок 11 – сгибание коленного сустава при разогнутом бедре лежа на боку;
 рисунок 12 – пассивное сгибание и разгибание ноги в коленном суставе;
 рисунок 13 – пассивные движения в голеностопном суставе;
 рисунок 14 – удержание пораженной кисти в приданном ей положении;
 рисунок 15 – удержание пораженной стопы в приданном ей положении;
 рисунок 16 – облегченное поднимание и опускание пораженной руки здоровой рукой при помощи шнура и блока (упражнение можно сочетать с отведением и приведением руки в приподнятом положении);
 рисунок 17 – облегченное поднимание и опускание пораженной ноги рукой при помощи шнура и блока.

Выбор активных упражнений в каждом отдельном случае зависит от группы пораженных мышц.

Начиная со 2 – 3-й недели (для слабых и пожилых больных это должно быть произведено более постепенно) больного нужно переводить в полусидячее положение на 1–2 часа в день.

К концу 3 – 4-й недели можно проводить большую часть дня в удобном кресле.

При обучении ходьбе необходимо в первую очередь научить больного наступать на парализованную ногу. При этом нужно обращать внимание на исправление ненормального положения сгибателей и мышц, поворачивающих ногу к наружи.

При ходьбе высоко поднимать парализованную ногу за счет мышц таза, чтобы не задевать носком пол. Вначале больной может ходить с посторонней помощью, а затем опираясь на палку.

При периферических параличах в первые дни конечностям и туловищу также придают положение, препятствующее в дальнейшем развитию контрактур. Возможно немного раньше начинают массаж, который также должен носить избирательный характер. Паретичные мышцы массируют всеми приемами, а антагонисты лишь поглаживают. Одновременно с массажем начинают пассивные движения. При появлении движений добавляются активные упражнения. Очень полезна гимнастика в бассейне, ванне с теплой водой.

Медикаментозное лечение проводится по назначению и под наблюдением врача-невропатолога.

Из лекарственных средств при параличах применяют: прозерин, дибазол, внутримышечные инъекции тиамина хлорида.

При параличах с повышением тонуса мышц – мелликтин.

В настоящее время в западной медицине набирает обороты метод лечения паралича рук путём мобилизации внутренней воли пациента с помощью зеркала или видеороликов. "Зеркальная терапия" состоит в том, что перед пациентом, страдающим частичным или полным параличом одной из рук, ставится зеркало ребром к вертикальной оси туловища, а отражающей поверхностью в сторону здоровой руки. Пациент смотрит в зеркало в сторону своей больной руки, а видит в нём свою здоровую руку. В таком положении по команде врача больной старается выполнить синхронные движения обоими руками. Если пациент страдает полным и частичным параличом, то врач, стоящий за зеркалом, помогает параличной руке исполнять синхронные движения по отношению к здоровой руке. Таким образом, у пациента создаётся иллюзия здоровой руки, что помогает ему активизировать свои внутренние силы на управление занемогшим членом.

Другой подобный метод связан с просмотром видеороликов, на котором записаны движения рук больного перед зеркалом, которое располагается так же как и в опыте, описанным выше. При просмотре такого видеоролика, благодаря здоровой зеркальной руке создаётся впечатление синхронного движения обоих рук. Пациент смотрит на себя в телевизоре как бы со стороны, и пробует представить, что его обе руки здоровы. После просмотра видеоролика пациент пытается повторить увиденные в телевизоре собственные движения. Затем снова смотрит ролик, и снова пытается проделать увиденные движения. То есть в данном случае, как и в "зеркальном методе", врачи пытаются мобилизовать силу самовнушения пациента, т.е. самогипноз.