Менингит

Причины заболевания

Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга, как правило, инфекционного генеза.

В большинстве случаев возбудителем менингита является вирус или бактерия, которые поражают ткани мозга (мягкие оболочки мозга), а иногда также и цереброспинальную жидкость (ЦСЖ), которая омывает головной и спинной мозг.

Микроорганизмы, которые являются возбудителями менингита, могут передаваться от человека к человеку, а также могут передаваться к человеку через загрязненные экскретами грызунов воду, пищу, предметы и укусы насекомых. Однако передача данных микроорганизмов к человеку еще не означает, что человек заболеет менингитом.

Микроорганизмы могут передаваться от человека к человеку следующими путями:

1. Во время родов. При родах мать может передать микроорганизмы-возбудители менингита ребенку даже при отсутствии симптомов менингита у нее самой. Кесарево сечение, при котором ребенок не проходит через родовые пути, не всегда способно защитить ребенка от инфицирования. Таким путем могут передаваться как вирусы, так и бактерия.

2. Орально-фекальный путь передачи. В фекалиях могут присутствовать энтеровирусы или определенные виды бактерий. Поэтому регулярное мытье рук помогает предотвратить инфицирование вирусами или бактериями данным путем. Такой путь передачи менингита характерен в основном дети.

3. Воздушно-капельный путь передачи, при кашле и чиханье. Инфицированные люди-носители могут передавать определенные бактерии, которые содержаться в слюне или слизистых оболочках в носу и горле и для них это является нормой.

4. Через поцелуи, сексуальный контакт или при контакте с инфицированной кровью. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) также может стать причиной менингита и передается от инфицированного человека к человеку через кровь, сексуальный контакт, но не при поцелуях.

5. В редких случаях микроорганизмы, являющиеся возбудителями менингита, могут передаваться к человеку через загрязненные экскретами грызунов воду, пищу, предметы и укусы насекомых. Чаще всего таким путем передаются арбовирусы (включая энцефалит Сент-Луис и вирусы Западного Нила), которые передаются через пыль и еду, загрязненную мочой инфицированных мышей, хомяков и крыс.

Симптомы и виды

Менингиты классифицируют по этиологии (бактериальный, вирусный, грибковый и т.д.), характеру воспалительного процесса (гнойный, серозный), течению (острые, подострые, хронические), происхождению (первичный и вторичный, возникающий на фоне другого заболевания – отита, синусита, черепно-мозговой травмы и т. д.).

Клиническую картину менингита составляют интенсивная диффузная головная боль, тошнота, рвота, спутанность или угнетение сознания вплоть до комы, лихорадка, недомогание, тахикардия, миалгии и менингеальный синдром. Менингеальный синдром включает ригидность шейных мышц, препятствующую пассивному сгибанию головы, симптом Кернига (невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах), верхний симптом Брудзинского (сгибание бедра и голени при проверке ригидности шейных мышц) и нижний симптом Брудзинского (сгибание бедра и голени при проверке симптома Кернига на другой ноге), общую гиперестезию (непереносимость яркого света, громких звуков, прикосновения к коже).

Менингеальные симптомы часто можно выявить даже в коме, однако в первые часы заболевания, а также у детей и лиц пожилого возраста они иногда отсутствуют. У пожилых больных менингит может проявляться сочетанием лихорадки со спутанностью или нарастающим угнетением сознания. С другой стороны, ригидность шейных мышц у пожилых может быть следствием не менингита, а шейного остеохондроза или паркинсонизма. В отличие от этих состояний при менингите затруднено лишь сгибание шеи, но не ее ротация или разгибание. У детей раннего возраста определяют симптом подвешивания Лессажа (приподнятый подмышки ребенок поджимает ноги к животу и запрокидывает голову).

У грудных детей можно выявить выбухание большого родничка и прекращение его пульсации, вызванное повышением внутричерепного давления. Помимо менингита, менингеальные симптомы («менингизм») могут выявляться при субарахноидальном кровоизлиянии, внутричерепной гипертензии, объемных поражениях задней черепной ямки (гематома или абсцесс мозжечка), интоксикациях, черепно-мозговой травме, злокачественном нейролептическом синдроме.

Развитию менингита нередко предшествует инфекция верхних дыхательных путей. Предварительное применение антибиотиков часто сглаживает клинику менингита. У больных с ослабленным иммунитетом менингит протекает либо как легкая инфекция с головной болью и умеренной лихорадкой, либо как быстро нарастающая кома.

Гнойные менингиты. Возбудителями обычно служат бактерии (гемофильная палочка, пневмококк, менингококк), которые проникают в ЦНС гематогенным путем (при септицемии или метастазировании из инфекционных очагов в сердце, легких) либо контактным путем (при синуситах, мастоидите, остеомиелитах, черепно-мозговой травме, абсцессе мозга). Большинство случаев менингита, вызванного гемофильной палочкой, возникают у детей до 6 лет, но изредка встречаются и в более старшем возрасте, обычно на фоне предрасполагающих факторов (синусита, пневмонии, среднего отита, черепно-мозговой травмы с ликвореей, сахарного диабета, алкоголизма, спленэктомии).

Менингококковый менингит. В тяжелых случаях менингококкового менингита, протекающего с менингококкемией, возникает характерная геморрагическая сыпь. Поначалу сыпь может быть эритематозной или пятнистой, однако затем она быстро трансформируется в петехиальную. Она часто имеет вид звездочек различной величины и формы и локализуется на туловище и нижних конечностях (в области ягодиц, бедер, голеней). Петехии могут быть также на слизистых оболочках, конъюнктиве, иногда на ладонях и подошвах. Сходная сыпь может наблюдаться и при менингитах, вызванных энтеровирусами, гемофильной палочкой, стафилококком, листерией, пневмококком, а также при бактериальном эндокардите, риккетсиозах, васкулитах.

Пневмококковый менингит – наиболее частый вариант менингита у людей старше 30 лет. Пневмококковый менингит часто развивается в результате распространения инфекции из отдаленных очагов. Пневмония выявляется у 25–50% больных (пневмонии, среднего отита, мастоидита, синусита, эндокардита). Особенно тяжело инфекция протекает у больных со сниженной реактивностью (при алкоголизме, сахарном диабете, после спленэктомии, миеломной болезни, на фоне кортикостероидной терапии, гемодиализа, цирроза печени). Пневмококк нередко служит возбудителем посттравматического менингита у больных с переломом основания черепа и ликвореей. Пневмококковый менингит протекает тяжело, чаще вызывает угнетение сознания и очаговую симтоматику (гемипарез, парез взора, поражение черепных нервов), эпилептические припадки, может рецидивировать и нередко заканчивается летальным исходом.

Диагностика

Решающее значение в диагностике менингита имеет исследование ликвора. Опасность люмбальной пункции связана с возможностью вклинения. При отсутствии застойных дисков зрительных нервов либо иных признаков резкого повышения внутричерепного давления или объемного процесса люмбальная пункция обязательна при малейшем подозрении на менингит. Давление ликвора при менингите обычно повышено.

При гнойном менингите ликвор мутный, содержит большое количество нейтрофилов, а общее количество клеток (цитоз) превышает 1000 в 1 мкл. При серозном менингите ликвор прозрачный и опалесцирующий, содержит преимущественно лимфоциты, а цитоз обычно составляет несколько сотен клеток в 1 мкл. Однако на ранней стадии при гнойном менингите цитоз может быть невысоким, с преобладанием лимфоцитов, тогда как при серозном менингите в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) могут преобладать нейтрофилы, и лишь повторная пункция позволит в этом случае избежать диагностической ошибки.

При малейшем подозрении на гнойный менингит показана люмбальная пункция. Если ее проведение не представляется возможным, проводят бактериологическое исследование крови, отделяемого кожных высыпаний и начинают антибактериальную терапию.

Обязательны бактериоскопическое и бактериологическое исследования ликвора с целью выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Обследование включает окраску по Граму, исследование на кислотоустойчивые бактерии, окраску тушью (для выявления криптококков). Кроме того, в ходе исследования необходимо выяснить, нет ли очагов параменингеальной инфекции (например, воспаления придаточных пазух носа, среднего уха, мастоидита) или отдаленных очагов инфекции (например, пневмонии), а также ликворной фистулы.

Лечение и профилактика

После взятия пробы ЦСЖ и крови для бактериологического исследования немедленно назначают антибиотики. До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую антибактериальную терапию. У новорожденных рекомедуют комбинацию цефотаксима и ампициллина (либо ампициллина и гентамицина), у детей старше 2 мес – цефалоспорин III поколения (цефотаксим или цефтриаксои) либо комбинацию ампициллина и левомицетина.

У взрослых с нормальным иммунитетом показано применение пенициллина или ампициллина, однако, принимая во внимание появление штаммов пневмококков и менингококков, устойчивых к пенициллину, в последние годы все шире назначают цефалоспорины III поколения. При аллергии к пенициллину или цефалоспоринам используют левомицетин. У пожилых лиц, а также у больных со сниженным иммунитетом целесообразна комбинация цефалоспорина III поколения с ампициллином. При аллергии к пенициллинам вместо них в этом случае парентерально вводят триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол).

После получения результатов бактериологического исследования ЦСЖ антибиотик может быть изменен с учетом чувствительности выделенного штамма и клинического эффекта. Все препараты целесообразно вводить внутривенно, дозы указаны в таблице. Внутримышечное введение допускается в нетяжелых случаях.

Обычно значительного улучшения и нормализации температуры удается добиться в течение первых двух суток. После нормализации температуры антибактериальную терапию следует продолжать 10–14 дней. При параменингеальной инфекции, а также при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями и листерией, продолжительность лечения должна быть увеличена до 3–4 нед. Перед отменой антибиотиков, чтобы убедиться в санации ЦСЖ, проводят контрольную пункцию. Антибиотики отменяют, если ЦСЖ стерильна, содержит менее 100 клеток, из которых лимфоциты составляют не менее 75%. Если лихорадка сохраняется, несмотря на антибактериальную терапию, более 2–5 дней или возникла вновь, то следует подумать о возможности осложнений, неадекватности терапии, флебите, метастатической инфекции (септического артрита, перикардита, эндокардита и т. д.) или токсическом действии антибиотиков. В отсутствие эффекта повторное исследование ЦСЖ следует произвести через 24–48 ч.

Прогноз. В большинстве случаев через несколько дней или недель наступает выздоровление.