Тромбоз глубоких вен

Причины заболевания

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – заболевание, при котором в глубоких венах (обычно в области голеней, бёдер и таза) образуются кровяные сгустки (тромбы). Это состояние опасно тем, что тромбы могут оторваться и двигаться по кровеносным сосудам, через сердце, пока не остановятся в сосудах легкого. Такой блуждающий тромб называется эмболическим, а когда он попадает в лёгкие, то вызывает тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Если тромб достаточно крупный, тромбоэмболия легочной артерии может быть фатальна.

ТГВ возникает, когда нормальный процесс свёртывания крови начинается не после повреждения или ранения, а в обычных условиях при сохранной сосудистой стенке.

Существует несколько факторов риска:

- возраст;

- некоторые операции повышают риск развития, особенно большие операции в брюшной полости и операции на больших суставах (коленных или тазобедренных);

- пониженная активность при длительном постельном режиме, перелетах на самолете или долгих автомобильных путешествиях; 

- тяжелые механические повреждения тела с разрывом кровеносных сосудов – такие как переломы (особенно открытые или раздробленные);

- ожирение;

- беременность и рождение ребёнка. У беременных женщин кровь сворачивается лучше, поскольку уровень факторов свёртывания (белков крови, участвующих в процессе свёртывания крови) повышен и поскольку растущая матка может нарушать кровоток в сосудах. Кроме того, во время родов кровеносные сосуды могут быть повреждены, что является дополнительным фактором риска. В период сразу после рождения ребёнка риск ТГВ даже выше, чем во время беременности (особенно при кесаревом сечении);

- прием некоторых лекарственных средств: комбинированные (эстроген и прогестерон) пероральные контрацептивы повышают риск тромбоз глубоких вен. Однако тромбоз вен чаще встречается у беременных женщин, чем у женщин, принимающих оральные контрацептивы. При применении некомбинированных пероральных контрацептивов (содержащих только гестаген) возникновение ТГВ менее вероятно;

- курение.

В группу риска входят:

- пожилые люди;

- люди, которые должны в течение длительного времени соблюдать постельный режим (например, после тяжелых травм);

- лица, перенесшие крупные операции;

- беременные и роженицы;

- лица, страдающие избыточным весом;

- курильщики;

- женщины, принимающие оральные контрацептивы.

Симптомы и виды

Тромбоз глубоких вен редко сопровождается болью и покраснением кожи, обычно эти симптомы выражены минимально. У примерно половины людей тромбоз глубоких вен протекает бессимптомно. Зачастую у этих пациентов первым симптомом заболевания может быть боль в грудной клетке, что является первым признаком развития такого грозного осложнения тромбоза глубоких вен, как тромбоэмболии легочной артерии. При нарушании венозного оттока в результате тромбоза глубоких вен развивается боль и отек в нижней конечности, на ощупь конечность становится горячей. В зависимости от локализации венозного тромбоза может отекать лодыжка, голень или все бедро.

Иногда тромбы могут способствовать повреждению клапанного аппарата вены. В свою очередь нарушение функции венозных клапанов приводит к нарушению венозного оттока и развитию отека нижних конечностей.

Итак, основные симптомы тромбоза глубоких вен неосложненного течения:

- отек конечности, в зависимости от локализации тромба.

- покраснение конечности.

- ощущение тяжести и жара в конечности.

Хроническая венозная недостаточность – является осложнением развития тромбозов глубоких вен и возникает в результате нарушения функции клапанов и неадекватность кровотока от нижних конечностей к сердцу. Вены, по которым отсутсвует кровоток постепенно могут облитерироваться (исчезать).

В этом случае также развивается отеки нижних конечностей, которые обычно увеличиваются к концу дня в связи с преобладанием гравитационных сил при вертикальном положении человека. В то же время отеки обычно оменьшаются при горизонтальном положении нижних конечностей. По мере прогрессирования хронической венозной недостаточности кожные покровы постепенно темнеют, приобретая оттенок от темно-бурого до коричневого. Причиной изменения окраски кожных покровов является результатом того, что красные кровяные клетки (эритроциты) перемещаются из вен через их поврежденную хроническим воспалением стенку и накапливаются, разрушаясь в коже.

При дальнейшем прогрессировании хронической венозной недостаточности нарушается кровообращение не только в коже, но и мягких тканях, таким образом обуславливая развитие язвенного дефекта. Часто поверхностные вены, расположенные подкожно расширяются, таким образом развивается варикозное расширение вен. При образовании язвенных дефектов зачастую возникают выраженные болевые ощущения, при этом боли могут усиливаться при стоянии или ходьбе. Если отек постепенно нарастает, то создаются наиболее благоприятные условия для прогрессирования воспления и образования рубца, в этих условиях язвенные дефекты заживают сложнее.

Тромбоэмболия легочной артерии. Так как кровь движется от нижних конечностей к сердцу и далее поступает в легкие для насыщение кислородом, перед тем как снова двигаться к периферическим органам и тканям, то вместе с током крови могут двигаться и эмболы (кусочки тромбов). Попадая в легочную артерию, они вызывают ее закупорку (эмболию) и нарушение дальнейшего кровотока по ней, что ведет к развитию сердечной и дыхательной недостаточности. Это осложнение тромбоза глубоких вен называется "тромбоэмболия легочной артерии". Тяжесть ТЭЛА зависит от размера и количества эмболов (мигрировавших кусочков тромбов).

Небольшие эмболы могут блокировать мелкие ветви легочной артерии, что ведет к нарушению кровообращения в системе легочной артерии и отмиранию участка легочной ткани (развивается инфаркт легкого). В то время как крупные эмболы могут блокировать все или несколько крупных ветвей легочной артерии, что обычно ведет к быстрому прогрессированию сердечной и дыхательной недостаточности и смерти. Такая массивная тромбоэмболия не является широкораспроостраненной, но следует помнить, что при нелеченном тромбозе глубоких вен всегда остается высоким риск развития тромбоэмболии.

Диагностика

Тромбоз глубоких вен зачастую является трудно диагностируемым заболеванием, особенно в случае отсутствия боли, отека и воспалительной реакции со стороны организма.

В первую очередь Вам зададут  ряд общих вопросов, касающихся Вашего здоровья, ранее перенесенных заболеваний. Также будет проведен осмотр. Для подтверждения диагноза тромбоза глубоких вен Вам будет назначено дополнительное обследование, которое включает дуплексное ультравзкуовое исследование Ваших сосудов, позволяющее визуализировать структуру сосудов и оценить кровоток, в частности оно позволяет выявить тромб и определить его характеристики.

Дополнительным методом исследования, позволяющем оценить структуру и функцию венозных сосудов является венография, которая может проводится при использовании обычного рентгенологического излучения и рентегноконтрастного вещества, вводимого в вену. Также тромбоз глубоких вен можно диагностировать при проведении КТ-ангиографии и МР-ангиографии.

При подозрении на развитие осложнений, в частности тромбоэмболию легочной артерии, также Вам будет выполнено рентгенологическое исследование легких, в частности сцинтиграфия с радиоактивным маркером. Только при проведении радионуклидногй сцинтиграфии легких и выявлении тромбоза глубоких вен при проведении УЗДГ (ультразвуковой допплерографии) можно подтвердить диагноз тромбоэмболии легочной артерии. Также дополнительно могут быть назначены ЭКГ и ЭХОКГ. При развитии коллаптоидной реакции (выраженного снижения артериального давления ниже нормы с потерей сознания) при массивной тромбоэмболии все вышеперечисленные исследования и дальнейшее лечение проводятся только в стационаре.

Лечение и профилактика

Лечение тромбоза глубоких вен проводится с помощью определенных медикаментов и минимально инвазивных внутрисосудистых процедур. В редких случаях при тяжелом тромбозе показана радикальная операция по удалению тромба (тромбэктомия).

В первую очередь, всем пациентам с тромбозом глубоких вен назначаются антикоагулянты (препараты, способствующие разжижению крови и предотвращающие ее свертывание). К таким препаратам относится прежде всего гепарин. Гепарин способствует разжижению крови и помогает предотвратить развитие и увеличение тромба. Но в то же вермя гепарин не может разрушать старые тромбы. Гепарин действует быстро только при условии внутривенного введения. Иногда пациенту вместо обычного гепарина могут назначаться низкомолекулярные гепарины (например, фраксипарин), они вводятся подкожно. Обычно гепарин или низкомолекулярные гепарины назначаются курсом на 5-7 дней. Далее пациента переводят на прием пероральных антикоагулянтов. К таким препаратам относится, в частности, варфарин (кумадин), которые следует принимать в течение как минимум 6 месяцев, при условии обязательного контроля параметров свертывающей системы крови для подбора адекватной дозы и уменьшения риска развития кровотечений.

Процедура растворения тромбов называется тромболизисом. Тромболизис проводится обязательно сосудистым хирургом, который осуществляет введение специального катетера в закупоренный тромбом сосуд и вводит тромболитик (вещество, растворяющее тромб) непосредственно в тромб.Тромболизис связан с высоким риском развития кровотечений. Но в то же время его значимым преимуществом по сравнению с другими медикаментозными методами является возможность растворения тромбов крупных размеров. В частности проведение тромболизиса эффективно при тромбозе вен системы верхней полой вен (вен верхних конечностей и шеи), который ассоциирован с более высоким риском развития тромбоэмболии легочной артерии, по сравнению с тромбозом системы нижней полой вены.

В случае тяжелого тромбоза рекомендуется хирургическое лечение. Такая процедура называется венозной тромболэктомией. Тяжелую форму тромбоза глубоких вен невозможно вылечить только консервативными методами. Тяжелая форма тромбоза глубоких вен возникает при заболевании, называемом "phlegmasia cerulea dolens", которая без проведения адекватного лечения, прежде всего хирургического, может привести к гангрене, в результате нарушения кровоснабжения органов и тканей конечности. Гангрена является наиболее тяжелым осложнением тромбоза глубоких вен и требует немедленной ампутации.

При развитии тромбоза глубоких вен в целях профилактики может быть установлен внутрь полой вены специальный металлический фильтр (vena cava filter). Особенно имплантация этого фильтра показана пациентам, которым по каким-либо причинам противопоказано применение антикоагулянтов. Нижняя полая вена является главным магистральным сосудом, по которому кровь движется от нижних конечностей, внутренних органов полости таза и брюшной полости, к сердцу и легким. Поэтому в случае неэффективности медикаментозного лечения тромбоза Вам может быть рекомендована имплантация фильтра в нижнюю полую вену для предотвращения развития тромбоэмболии (миграции кусочков тромба по системе нижней полой вены). Фильтр в нижнюю полую вену обычно вводится через бедренную вену, но также может быть введен через систему верхней полой вены (вены шеи и верхних конечностей).

Применение эластической компрессии поможет уменьшить боли и отек, а также будет способствовать улучшению кровотока.