Тромбоэмболия легочной артерии

Причины заболевания

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – внезапная остановка кровотока в ветви легочной артерии вследствие закупорки ее кровяным сгустком (тромбом), влекущая за собой прекращение поступления крови в кровоснабжаемый этой ветвью участок легочной ткани. Следует уточнить, что упомянутый тромб является фрагментом другого тромба, образовавшегося и расположенного вне легочной артерии. Состояние же, при котором происходит распространение тромбов по сосудам организма, называют тромбоэмболией.

ТЭЛА – одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. Внезапная смерть в 1/3 случаев объясняется тромбоэмболией легочной артерии. Умирают около 20% больных с ТЭЛА, причем более половины из них в первые 2 часа после возникновения эмболии.

Причины, приводящие к тромбоэмболии.
Для возможности своего существования организм человека нуждается в кислороде, причем поступление кислорода в организм должно осуществляться непрерывно. Для этого в легких постоянно происходит газообмен. С ветвями легочной артерии в мельчайшие образования легочной ткани, называемые альвеолами, доставляется отработанная организмом венозная кровь. Здесь эта кровь освобождается от углекислого газа, который удаляется из организма во время выдоха, и насыщается кислородом атмосферного воздуха, поступающего в легкие при вдохе. В результате газообмена кровь становится артериальной, насыщенной кислородом и доставляется ко всем органам и тканям организма.

В результате тромбоэмболии участок пораженного легкого практически не кровоснабжается, выключается из газообмена, соответственно через легкие проходит меньшее количество крови, проходящая кровь хуже насыщается кислородом, а это может привести к тому, что к органам дойдет недостаточное количество крови, насыщенной кислородом, в худшем случае к резкому падению артериального давления и шоку. Все это может сопровождаться инфарктом миокарда, ателектазом (спадением части легочной ткани) в легких.
Чаще всего причиной ТЭЛА бывают тромбы, возникшие в глубоких венах и чаще всего в глубоких венах нижних конечностей.

Для образования тромба необходимо наличие трех условий:
 - повреждение стенки сосуда;
 - замедление тока крови в этом месте;
 - повышение свертываемости крови.

Стенка вены может повреждаться при воспалительных заболеваниях, внутривенных инъекциях, травмах.

Условия для замедления кровотока возникают вследствие сердечной недостаточности, длительном вынужденном положении: постельный режим, особенно у больных с заболеваниями легких, инфарктом миокарда, операциями по поводу перелома бедра. И чаще всего у больных с повреждениями спинного мозга. Изредка тромбоэмболия легочных артерий может возникнуть и у здоровых людей, которые долго находятся в вынужденном положении. Например, при перелете на самолете.

Причинами повышения свертываемости крови являются некоторые наследственные нарушения в свертывающей системе крови, прием противозачаточных средств, СПИД.

Также факторами риска возникновения тромбоза глубоких вен, помимо указанных выше, являются: пожилой и старческий возраст; хирургические операции; злокачественные новообразования; варикозное расширение вен ног; беременность и роды; травмы; ожирение; некоторые заболевания (болезнь Крона, эритремия, нефротический синдром, системная красная волчанка, пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

Симптомы и виды

Проявления ТЭЛА зависят от массивности процесса, состояния сердечно-сосудистой системы и легких.

В зависимости от объема поражения сосудов легких ТЭЛА может быть:
- массивная более 50% сосудов легких;
- субмассивная от 30 до 50% сосудов легких;
- немассивная менее 30% сосудов легких.

Самое частое проявление тромбоэмболии легочной артерии одышка и учащенное дыхание. Одышка возникает внезапно. Больной лучше чувствует себя в положении лежа. Боль в грудной клетке имеет различный характер. У больного могут быть сильные болевые ощущения или дискомфорт в грудной клетке. Изредка возникает кровохарканье. Может появиться цианоз бледность или синюшная окраска носа, губ, ушей вплоть до чугунного оттенка.

Также может наблюдаться учащенное сердцебиение, кашель, холодный пот, сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или длительная потеря сознания, судороги в конечностях.
 

Диагностика

Диагноз легочная тромбоэмболия (ТЭЛА) подтверждают результаты следующих тестов: 

- Рентгенография легких; 

- Электрокардиография; 

- Ангиография легочной артерии – самый лучший тест, недостаток его состоит в инвазивности; 

- Радиоизотопное исследование легких Спиральная компьютерная томография легких; 

- Дуплексное ультразвуковое сканирование Флебография легочной вены.

Даже своевременное распознавание массивной ТЭЛА не всегда обеспечивает эффективную ее терапию. Во избежание летального исхода нужно обратиться за помощью как можно раньше.

Лечение и профилактика

Лечение данного заболеваний состоит из мероприятий, направленных на поддержание адекватного кровообращения в организме, антикоагулянтной терапии гепарином, тромболитической терапии, и при необходимости, оперативного вмешательства. 

Поддерживающие мероприятия включают кислородотерапию, обезболивание, при необходимости искусственную вентиляцию легких и противошоковую терапию. 

Гепарин обычно назначается незамедлительно внутривенно. Гепарин не способен растворить уже имеющиеся тромбы в сосуде, однако он предупреждает образование новых тромбов. Лечение гепарином, как и при других состояниях, связанных с тромбозами, длится обычно неделю, после чего гепарин постепенно заменяется на антикоагулянты другого класса (например, варфарин). Лечение этими антикоагулянтами может длится до 6 месяцев. 

Тромболитическая терапия направлена на растворение тромба, закупоривающего просвет артерии. Обычно применяются такие препараты, как стрептокиназа, урокиназа и другие. Однако такой метод лечения абсолютно противопоказан пациентам недавно перенесенным инсультом, кровоточащей язвой желудка, то есть при сопутствующих заболеваниях, угрожающих развитием кровотечения. 

Хирургическое лечение состоит в операции эмболэктомии. Эту операцию выполняют лишь при крайне тяжелом состоянии пациента. Методика заключается в том. Что с помощью специального катетера, введенного в легочную артерию, тромб разрушается на более мелкие части и удаляется. 
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии 

Профилактика тромбоэмболии заключается в предупреждении факторов риска. При перенесенной тромбоэмболии, врач порекомендует принимать антикоагулянт (например, варфарин) в течение 6 месяцев. Это направлено на предупреждение повторных тромбоэмболий. Во время лечения варфарином периодически обязательно необходимо контролировать свертываемость крови (такие параметры, как время свертываемости, протромбиновый индекс и т.д.), это необходимо для предупреждения осложнений, которые встречаются при лечении антикоагулянтами. Строго необходимо следить за дозировкой принимаемого препарата. 

В некоторых случаях, например, при наличии у пациента тромбоза глубоких вен ног, рекомендуется установить в просвете нижней полой вены особый кава-фильтр. Это устройство в виде сеточки. Кава-фильтр служит для профилактики попадания тромбов и вен нижних конечностей в систему легочной артерии. Кава-фильтр может быть установлен как временно, пока не будет вылечено основное заболевание, так и постоянно. 

В качестве профилактики тромбозов, и как их следствие, тромбоэмболии легочной артерии, пациентам с факторами риска рекомендуется эластическое бинтование ног или ношение специальных эластических чулок. Данная процедура обязательно рекомендована пациентам и во время тяжелых длительных операций.