Отслойка сетчатки

Причины заболевания

Отслойка сетчатки происходит при разрыве сетчатки и попадании жидкости через разрыв под сетчатку. Как правило, разрывы возникают при нарушении структуры ее слоев. При близорукости, наследственных заболеваниях, после кровоизлияний, травм, у пожилых людей, особенно перенесших какие-либо глазные операции. Встречаются чаще при травмах головы, иногда и через 10-15 лет, может возникнуть отслойка сетчатки.

Причины развития

Различают 3 вида отслоек сетчатки: 

- регматогенная (первичная);

- травматическая;

- эксудативная (вторичная).

Регматогенная отслойка сетчатки происходит вследствие разрыва сетчатки, через который под нее проникает жидкость из стекловидного тела. Называют два основных механизма формирования разрыва. Первый связан с истончением сетчатки в зоне так называемых дистрофий. К «опасным» в плане развития отслойки сетчатки относятся «решетчатая» дистрофия и дистрофия типа «след улитки».

Второй механизм связан с разрывом при натяжении (тракции), которое испытывает сетчатка со стороны стекловидного тела при развитии его возрастных изменений и задней отслойки. В ряде случаев причиной формирования разрыва сетчатки могут служить сразу оба механизма.

Травматическая отслойка сетчатки возникает при травме глаза.

Экссудативная отслойка сетчатки является следствием различных заболеваний глаза (опухоли сетчатки и сосудистой оболочки, воспаление сосудистой оболочки и др.), которые сопровождаются накоплением жидкости в субретинальном пространстве (под сетчаткой).

Риск развития отслойки более велик при близорукости, перенесенных операций на глазном яблоке, травме глаза, наличии опасных дегенераций сетчатки. Разрывы сетчатки, не сопровождающиеся болевыми ощущениями, можно не заметить, но иногда это сопровождается появлением «мушек перед глазом», “огней”, а при отслоении сетчатки вокруг разрыва возникает «завеса». В этих случаях пациент срочно нуждается в консультации и лечении офтальмолога. Разрывы сетчатки или её структурные изменения (дистрофические очаги) могут обнаруживаться случайно при профилактическом осмотре у хирурга-офтальмолога, занимающегося проблемой отслойки сетчатки. Тогда проблема решается с помощью лазеркоагуляции сетчатки вокруг разрыва или дистрофического очага. При распространении отслойки сетчатки, чем быстрее будет сделана операция, тем лучше её результаты.

Симптомы и виды

Различают первичную и вторичную отслойку сетчатки, которая развивается в результате травм, воспалительных процессов, опухолей глаза.

Отслойка сетчатки первичная – дегенерация сетчатки возрастного характера вследствие близорукости и т. д.

В результате выпадения части поля зрения внезапно ухудшается зрение, появляется "темное облако". 

Симптомы отслойки сетчатки

Появление пелены перед глазом. Пациенты безуспешно пытаются самостоятельно устранить её, промывая глаза чаем или закапывая капли. В этом случае важно запомнить и сказать врачу, с какой стороны первоначально появилась пелена, так как со временем она может увеличиться и занять все поле зрения.

Вспышки в виде искр и молний также являются характерной чертой происходящего отслоения сетчатки.

Искажение рассматриваемых букв, предметов, выпадение из поля зрения их отдельных участков указывает на то, что отслоение захватило центр сетчатки.

Иногда пациенты отмечают, что после сна зрение несколько улучшается. Это объясняется тем, что при горизонтальном положении тела сетчатка возвращается на своё место, а когда человек принимает вертикальное положение, она вновь отходит от сосудистой оболочки и дефекты зрения возобновляются.

При запущенном заболевании возникает опасность хронического воспаления, развития катаракты, полной потери зрения.

Диагностика

Ранняя диагностика отслойки сетчатки имеет ключевое значение, так как позволяет своевременно начать лечение и предотвратить неизбежную потерю зрительных функций. Для диагностики отслойки сетчатки применяется метод офтальмоскопии (осмотр глазного дна).

При тщательной офтальмоскопии возможно определить степень протяженности отслойки сетчатки, идентифицировать все имеющиеся дефекты сетчатки, оценить степень угрозы для макулярной области, определить по конфигурации отслойки вероятное место разрыва, когда его визуализация затруднена и др.

Выделяют несколько методик осмотра глазного дна (с помощью бесконтактной линзы, при помощи специальной трехзеркальной контактной линзы Гольдмана, при помощи налобного непрямого офтальмоскопа и др.).

Более полную информацию о характере отслойки сетчатки возможно получить с помощью комбинации нескольких методик исследования и многократного осмотра глазного дна.

При диагностике отслойки сетчатки используется и ряд специальных методов исследования. Ультразвуковое исследование в В-режиме применяется при выраженных помутнениях в веществе хрусталике и в стекловидном теле, когда возможность проведения офтальмоскопии резко затруднена или невозможна. Электрофизиологические исследования (порог электрической чувствительности, лабильность зрительного нерва, критическая частота слияния мельканий) могут быть полезными при оценке «жизнеспособности» сетчатки при старой отслойке.

Лечение и профилактика

Отслойка сетчатки требует срочного лечения. Успех лечения зависит от своевременности лечения, поскольку при длительном течении болезни шансы на хороший функциональный эффект и высокую остроту зрения в послеоперационном периоде значительно снижаются. Основная задача при лечении отслойки - сближение слоя палочек и колбочек с пигментным эпителием и создание вокруг разрыва области спайки сетчатки с подлежащими тканями.

Для этих целей используется энергия лазерного излучения или воздействие низких температур (криотерапия). Лазерное лечение широко используется с профилактической целью (ограничение «опасных» дегенераций или предразрывов). В качестве самостоятельного метода лечения лазеркоагуляция используется редко, она может быть применено с целью дополнительного отграничения зоны разрыва в послеоперационном периоде.

В качестве самостоятельного лечения применяют хирургические методы. Методы хирургии отслойки сетчатки делятся на экстрасклеральные, когда вмешательство производится на поверхности склеры и эндовитреальные (вмешательство проводится изнутри глазного яблока).

При экстрасклеральных вмешательствах сближение отслоенной сетчатки с подлежащим пигментным эпителием происходит за счет создания участка вдавления склеры (пломбирование склеры). При этом созданный вал вдавления блокирует разрыв, а жидкость, скопившаяся под сетчаткой, постепенно рассасывается. В качестве пломбировочного материала используется мягкая губчатая силиконовая резина. В зависимости от вида и локализации разрыва/разрывов, положение пломб может быть различным (радиальным, секторальным или циркулярным). В ряде случаев при большом объеме субретинальной жидкости может потребоваться ее удаление (дренирование) через небольшой прокол склеры. С целью блокирования разрыва изнутри (в основном, при верхней его локализации), после выпускания субретинальной жидкости в полость стекловидного тела может быть дополнительно введен пузырь специального газа или воздуха.

Отдельным видом хирургического лечения отслойки сетчатки является баллонирование склеры. Операция заключается во временном подведении к склере в зоне проекции разрыва специального катетера с баллоном. При нагнетании в баллон жидкости он увеличивается в объеме, создавая такой же эффект вдавления склеры, какой получается при операции пломбирования.

Баллонирование позволяет добиться рассасывания субретинальной жидкости и провести отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки. После формирования спаек сетчатки с подлежащими тканями баллон удаляется. Операция баллонирования менее травматична, но имеет довольно ограниченный спектр показаний. Экстрасклеральные операции длятся от 30 до 50 минут. При своевременном обращении пациентов успех при применении экстрасклеральных методов лечения отслойки сетчатки может достигать 98%.

В начале 70-х годов прошлого столетия при тяжелых отслойках сетчатки стала применяться эндовитреальная хирургия. Эндовитреальные вмешательства за прошедшие 35 лет вышли из разряда эксклюзивных и вошли в обычную практику витреоретинальных хирургов. Тем не менее, трансцилиарная витрэктомия относится к разряду самых сложных операций в офтальмологии и выполняется только хирургами высочайшей квалификации. При выполнении эндовитреального вмешательства доступ к полости стекловидного тела и сетчатке обеспечивается через три разреза склеры длиной менее 1 мм. К одной склеротомии подшивается канюля, через которую в полость стекловидного тела во время операции подается сбалансированный физиологический раствор (для поддержания тонуса глазного яблока), а две другие служат для введения источника освещения и витреотома (инструмент представляет собой полый цилиндр диаметром около 1 мм, в котором находится режущий нож, движущийся с очень большой частотой).

Проводя эндовитреальное вмешательство по поводу отслойки сетчатки, витреоретинальный хирург полностью удаляет стекловидное тело и окружающую его гиалоидную мембрану. Для снятия существующих натяжений на сетчатку (тракций) зона разрывов тщательно обрабатывается витреотомом, удаляются все мембраны и тяжи, которые стягивают ткань сетчатки и не дают ей возможности расправиться. Для облегчения манипуляций с сетчаткой широко используются так называемые ПФОС – перфторорганические соединения. Эти прозрачные вещества из-за их большого удельного веса называют «тяжелой водой». За счет своей тяжести ПФОС при введении в полость стекловидного тела всегда располагаются на глазном дне, придавливая и расправляя сетчатку. После удаления всех мембран и расправления сетчатки с помощью ПФОС или газовой «помпы» производят лазеркоагуляцию разрывов сетчатки и всех «подозрительных» участков. При проведении коагуляции лазерный световод вводится непосредственно в полость стекловидного тела. Иногда ткань сетчатки бывает настолько изменена, что несмотря на все проведенные манипуляции, приложить ее к подлежащим тканям без дополнительного заполнения полости стекловидного тела специальными тампонирующими агентами не представляется возможным. Для длительной тампонады полости стекловидного тела с целью «прижимания» сетчатки к подлежащим оболочкам изнутри глазного яблока, используют специальные длительно рассасывающиеся расширяющиеся газы (например, перфторциклопропан, перфторциклобутан и др.) и силиконовое масло. Газовый пузырь рассасывается около 2 недель, иногда месяц и более (в зависимости от используемого газа и его концентрации), постепенно уменьшается в объеме и замещается внутриглазной жидкостью. Силиконовое масло обычно удаляется из глаза через 2-3 месяца; оно может быть оставлено в полости стекловидного тела и на значительно больший срок (иногда пожизненно), однако это значительно увеличивает риск развития осложнений (развитие катаракты, дистрофии роговицы, повышение внутриглазного давления и др.).

Профилактика. В ряде случаев можно предупредить появление отслойки сетчатки. Если у человека близорукость или дистрофия сетчатки, нужно регулярно обследоваться у офтальмолога, а при необходимости своевременно проводить профилактическое лечение. Для профилактики отслойки сетчатки применяют лазерное излучение (лазерная коагуляция сетчатки) или, при непрозрачности оптических сред, низкие температуры (криопексия).

При изменениях стекловидного тела может быть проведена операция по его замене.

Для предотвращения травм глаза, что является частой причиной отслойки сетчатки, особенно у молодых мужчин, следует соблюдать меры элементарной предосторожности и правила техники безопасности как на производстве, так и в быту.