Дисплазия шейки матки

Причины заболевания

Дисплазия шейки матки – изменения эпителия (поверхностного слоя) шейки матки, относящиеся к предраковым процессам.

Наиболее часто развитие дисплазии шейки матки вызывают онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ-16 и ВПЧ-18). Эта причина выявляется у 95-98% пациенток с дисплазией шейки матки. При длительном нахождении в организме и клетках плоского эпителия (1-1,5 года), папилломавирусная инфекция вызывает изменения в строении клеток, т. е. дисплазию.

Этому способствуют некоторые отягощающие фоновые факторы:

- иммунодефицит – подавление иммунной реактивности хроническими заболеваниями, стрессами, лекарственными препаратами, неправильным питанием и т. д.;

- табакокурение активное и пассивное –  увеличивает вероятность развития дисплазии шейки матки в 4 раза;

- затяжные хронические воспаления половых органов;
- нарушения гормонального фона, вызванные менопаузой, беременностью, употреблением гормоносодержащих лекарств;

- ранняя половая жизнь и роды;

- травматические повреждения шейки матки.

Симптомы и виды

При дисплазии происходит перестройка эпителиального пласта в целом. Нарушается тканевая дифференцировка, что выражается в нарушении нормальной стратификации, появлении молодых недифференцированных клеточных элементов с признаками атипии. Дисплазия может возникать как со стороны предшествовавшего многослойного плоского эпителия, так и со стороны метапластически образованного эпителия на фоне эндоцервикса, полипа, эктопии и т. д.

При дисплазии в многослойном плоском эпителии отмечают нарушение нормальной стратификации. Пласт представлен молодыми клетками типа базальных и парабазальных, дифференцировка их отсутствует. Изменяются ядерно-цитоплазматические соотношения в пользу ядра, последние становятся полиморфными. Появляются митотически делящиеся клетки, среди которых могут быть единичные атипические митозы. В зависимости от степени нарушения стратификации многослойного плоского эпителия и выраженности атипии клеток различают слабую (легкую), умеренную и резко выраженную (тяжелую) дисплазии. При слабой степени дисплазии изменения ограничиваются нижней третью многослойного пласта. Деление на слои сохраняется. В нижней трети многослойного плоского эпителия ядра клеток увеличены, неправильной формы, гиперхромны. Имеются митозы, в том числе и единичные патологические. При умеренно выраженной дисплазии вышеописанные изменения захватывают уже 1/2 толщи пласта многослойного плоского эпителия.

Резко выраженная (тяжелая) дисплазия характеризуется вовлечением в процесс всей толщи эпителиального пласта. Полярность расположения клеток отсутствует. Резко выражена по сравнению с умеренной дисплазией клеточная и ядерная атипия. Имеются митозы, в том числе и патологические. Несмотря на значительный клеточный и ядерный атипизм, поверхностные слои клеток сохраняют свое обычное строение, иногда подвергаясь ороговению. Дисплазия, развивавшаяся на фоне метапластического многослойного плоского эпителия, носит название резервногенной, мукоидной, предраковой метаплазии с атипией, метанластической. Эта форма дисплазии в классификации ВОЗ отсутствует. Вместе с тем с ней связано развитие резервногенного рака in situ и других форм инвазивного рака. Источником ее являются камбиальные элементы призматического эпителия, известные в литературе как резервные клетки. Чаще всего эту форму дисплазии отмечают в эндоцервиксе. Дисплазия, возникающая в метапластическом эпителии, по характеру строения эпителиального пласта похожа на дисплазию многослойного плоского эпителия, по она менее дифференцирована. При ней отмечают более выраженное нарушение стратификации; часто пласт состоит из вытянутых веретенообразных клеток, ориентированных в разных направлениях или складывающихся в пучки и образующих завитки. Нарушено ядерно-цитоплазматическое соотношение в пользу ядра. В отдельных клетках иногда сохраняются признаки слизеобразования. Однако чаще слизь стелется по поверхности атипического эпителиального пласта. Склонность к opoговению отсутствует.

Иногда при резервногенной дисплазии пласт состоит из крупных разной формы клеток со светлой, как бы стекловидной цитоплазмой. Клетки пластинчатые, вытянутые и неправильной формы.

Дисплазия шейки матки практически не дает самостоятельной клинической картины. Скрытое течение дисплазии наблюдается у 10% женщин. Гораздо чаще к дисплазии шейки матки присоединяется микробная инфекция, вызывающая патологические симптомы кольпита или цервицита: жжение или зуд, выделения из половых путей необычного цвета, консистенции или запаха, иногда с примесью крови (после использования тампонов, полового акта и т.д.). Болевые ощущения при дисплазии шейки матки практически всегда отсутствуют. Дисплазии шейки матки могут иметь длительное течение и самостоятельно регрессировать после соответствующего лечения воспалительных процессов. Однако, обычно процесс дисплазии шейки матки носит прогрессирующее течение.

Дисплазия шейки матки часто протекает вместе с такими заболеваниями, как остроконечные кондиломы влагалища, вульвы, заднего прохода, хламидиоз, гонорея.

Диагностика

Отсутствие явных клинических симптомов при дисплазии шейки матки на первый план в диагностике ставит инструментальные, клинические и лабораторные методики.

Схема диагностики дисплазии шейки матки состоит из:

- осмотра  шейки матки при помощи влагалищных зеркал – с целью обнаружения видимых глазом, клинически выраженных форм дисплазии (изменение окраски слизистой, блеск вокруг наружного зева, пятна, разрастание эпителия и др.);

- кольпоскопии – осмотра шейки матки кольпоскопом – оптическим аппаратом, увеличивающим изображение более чем в 10 раз и одновременное проведение диагностических проб - обработки шейки матки раствором Люголя и уксусной кислоты;

- цитологического исследования ПАП-мазка – при дисплазии шейки матки исследование под микроскопом соскоба, полученного с разных участков, позволяет выявить атипичные клетки. Также с помощью ПАП-мазка обнаруживаются клетки-маркеры папилломавирусной инфекции, имеющие  сморщенные ядра и ободок,  являющиеся местом локализации вируса папилломы человека;

- гистологического исследования биоптата – фрагмента ткани, взятого из зоны, подозрительной на дисплазию шейки матки. Является наиболее информативным методом выявления дисплазии шейки матки;

- иммунологических  ПЦР-методов – для выявления ВПЧ-инфекции, установления штаммов вируса и вирусной нагрузки (концентрации вируса папилломы в организме).

Выявление наличия или отсутствия онкогенных типов ВПЧ позволяет определить выбор метода лечения и  тактику ведения пациентки с дисплазией шейки матки.

Лечение и профилактика

Выбор способа лечения дисплазии шейки матки определяется степенью дисплазии, возрастом женщины, размером зоны поражения, сопутствующими заболеваниями, намерениями пациентки сохранить детородную функцию. Ведущее место в лечении дисплазии шейки матки занимают: 

Иммуностимулирующая терапия (иммуномодуляторы, интерфероны и их индукторы) – показаны при обширных поражениях и течении дисплазии шейки матки, склонном к рецидивам. 

Методы хирургического вмешательства:

- деструкция (удаление) атипичного участка с помощью криотерапии (воздействия жидким азотом), электрокоагуляции, радиоволновой терапии, аргонового или углекислого лазера;

- оперативное удаление зоны дисплазии шейки матки (конизация) или всей шейки матки (ампутация).

При степени дисплазии І и ІІ, небольших размерах измененной зоны, молодом возрасте пациентки часто выбирается выжидательная тактика ввиду высокой вероятности самостоятельного регресса дисплазии шейки матки. Проведение повторных (каждые 3-4 месяца) цитологических исследований и  получение двух положительных результатов, подтверждающих наличие дисплазии шейки матки, является показанием к решению вопроса о хирургическом лечении.

Лечение дисплазии ІІІ проводят гинекологи-онкологи, с использованием одного из хирургических способов (включая ампутацию шейки матки).

Перед проведением любого из способов хирургического лечения дисплазии шейки матки назначается курс противовоспалительной терапии, направленной на санацию инфекционного очага. В результате этого нередко уменьшается степень дисплазии шейки матки или происходит ее полное устранение.

Хирургическое лечение дисплазии шейки матки

После проведения хирургического лечения дисплазии шейки матки период реабилитации длится около 4 недель. В это время могут отмечаться:

- боли ноющего характера внизу живота на протяжении 3-5 дней (длительнее всего – после деструкции лазером);

- выделения из половых путей – обильные, иногда с запахом на протяжении 3-4 недель (длительнее всего - после проведения криодеструкции);

- обильное, длительное кровотечение из половых органов, интенсивные боли внизу живота,  подъем температуры тела до 38 oС и выше – служат показаниями для немедленной медицинской консультации.

С целью скорейшего выздоровления, более быстрого заживления и предотвращения осложнений, необходимым является соблюдение полового покоя, исключение спринцеваний, подъема тяжестей, использования гигиенических тампонов и точное выполнение всех рекомендаций и назначений врача.

Первый контроль излеченности дисплазии шейки матки проводится спустя 3-4 месяца после хирургического лечения. Берутся цитологические мазки с последующими ежеквартальными повторами в течение  года. Отрицательные результаты, показывающие отсутствие дисплазии шейки матки, позволяют в дальнейшем проводить обследование планово, при ежегодных диспансерных осмотрах.

Прогноз при дисплазии шейки матки благоприятный. Частота излечения после прижигания составляет 85–96%. Вероятность рецидивов – 5-15%, из них большую часть выявляют в течение 2 лет после лечения. Возможен рецидив (продолженный рост) вследствие неполного иссечения, в т.ч. обусловленный пребыванием вируса в организме.

Для профилактики дисплазии шейки матки и ее рецидивов рекомендуется:

- включение в рацион питания всех микроэлементов и витаминов, в особенности витаминов А,  группы В, селена);

- своевременная санация всех очагов инфекций;

- отказ от табакокурения;

- применение барьерной контрацепции (при случайных половых контактах);

- регулярное наблюдение гинеколога (1-2 раза в год) с исследованием цитологического соскоба с шейки матки.