Угревая сыпь

Причины заболевания

Угри (акне, угревая сыпь, прыщи) – распространенное воспалительное заболевание сальных желез и волосяных фолликулов с образованием комедонов, папул, пустул, воспаленных узлов, поверхностных гнойных кист, приводящее к кожно-косметическому деффекту. Угри (акне, угревая сыпь, прыщи) чаще встречается среди подростков в возрасте от 15 до 18 лет и поэтому заболевание имеет еще и другое название – "подростковая угревая сыпь". 

Угри (акне, угревая сыпь, прыщи) представляют собой воспалительные узелки красного цвета, часто болезненные, а также невоспалительные комедоны, представляющие собой безболезненные черные точки. Прыщи (акне, угревая сыпь, угри) располагаются, как правило, на коже лица, шеи, груди и спины.

Причиной появления прыщей (угрей, акне) в подростковом и юношеском возрасте могут стать естественные возрастные изменения гормонального баланса («гормональный всплеск»). В той или иной степени угри, прыщи встречаются у 100% мальчиков и 90% девочек в данном возрастном периоде.

Угри (прыщи, акне), кроме периода полового созревания, появляются как следствие хронических и приобретенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, наследственности, эндокринных нарушений. Причиной появления прыщей (угрей, акне) часто бывает нарушение кислотно-щелочного баланса в организме.

Фоном для угревой сыпи также становится себорея, которая сопровождается повышенным отделением кожного сала и нарушением его состава. Кожа становится жирной, лоснящейся и в результате закупоривания пор появляются прыщики (угри, акне). Причиной угрей (прыщей, акне) становятся аллергические реакции , стрессы, сбои в иммунной системе, ЛОР-патология (особенно хронические тонзиллиты или фарингиты), наличие очагов
хронической инфекции в других органах, применение некоторых лекарств, неправильное питание, дисбактериоз, переохлаждения, ухудшение экологии в целом, снижение чувствительности известной патогенной флоры к антибиотикам. У 70% женщин появление прыщей (угрей, акне) провоцирует начало менструации. К появлению прыщей( угрей, акне приводят некоторые химические соединения и медикаментозные средства (анаболики, противозачаточные средства), косметические препараты на масляной основе, раздражение кожи от постоянного трения, пребывание в жарком и влажном климате, депрессии, избыточное потребление кофе или алкоголя.

Симптомы и виды

Сальные железы имеют колбообразную форму. При чрезмерной выработке сальный секрет заполняет расширенную часть колбы и ее горло. Эта пробка закупоривает сально-волосяной проток и находящиеся на коже бактерии, которые в норме живут в сальных железах, начинают усиленно размножаться. Это приводит к воспалению – образованию прыщей (угрей, акне). Смешиваясь с избытком кожного сала, чешуйки скапливаются в порах, образуя пробки, которые окисляются кислородом воздуха и приобретают темную окраску. Так образуются открытые комедоны ("черные точки"). Прыщи, акне также проявляются в таких формах высыпаний, как белые угри (милиумы) – небольшие белые кисты эпидермиса, величиной с маковое зерно, с твердым наполнением. 

Не существует единой классификации степеней тяжести течения угревой болезни. Однако большинство исследователей выделяет три степени тяжести:

- легкую – наличие, главным образом, закрытых и открытых комедонов практически без признаков воспаления. При легкой степени возможно наличие менее 10 папулопустулезных элементов на коже лица;

- среднюю – от 10до 40 папулопустулезных элементов на коже лица;

- тяжелую – более 40 папулопустулезных элементов на коже лица, а также абсцедирующие, флегмонзные ( узловато-кистозные ) или конглобатные угри.

В зависимости от тяжести преобладающих поражений, угри (прыщи, акне) определяют как поверхностные или глубокие.

При поверхностных угрях (прыщах, акне) характерны комедоны – открытые (с черными пробками) либо закрытые (с гнойными головками) воспаленные папулы, поверхностные кисты и пустулы. Могут образовываться крупные кисты; иногда это происходит в результате выдавливания или травмирования черных пробок.

При глубоких прыщах (угрях, акне) образуются воспаленные узлы и кисты, наполненные гноем, которые нередко разрываются, превращаясь в абсцессы, и иногда открываются на поверхности кожи, так, что их содержимое выходит наружу. При этом часто остаются рубцы. Как правило, угри (прыщи, акне) усеивают кожу лба, носа, щек, подбородка, верхней части груди и спины.

Диагностика

Для постановки диагноза достаточно визуального осмотра, а для выявления причины помогут следующие анализы:

- анализ крови на гормоны (свободный тестостерон, ФСГ, ЛГ, эстрадиол, 5-тестостерон (дигидротестостерон, DHT) и 5-андростендиол). Анализы надо сдавать натощак для женщин на 5-7 день от начала менструального цикла, для мужчин это не принципиально, желательно до 10 часов утра;

- биохимический анализ крови (особенно печеночные показатели), натощак для женщин УЗИ , также на 5-7 день менструального цикла (для исключения поликистоза яичников);

- анализ на дисбактериоз кишечника; при каких-либо изменениях анализов – консультация врача для коррекции состояния( гинеколог, гинеколог-эндокринолог, терапевт, андролог, гастроэнтеролог);

- клинический анализ крови (есть ли воспаление. т.к. оно будет усугублять течение угревой болезни) при наличии гнойников- анализ на патогенную флору и чувствительность к антибиотикам.

Лечение и профилактика

Прежде, чем говорить о лечении угревой болезни, необходимо остановиться на принципах, которым должны следовать пациенты при уходе за кожей.

1. Ежедневное очищение кожи.

Большинству больных можно использовать различные антибактериальные мыла, пенки или гели для умывания. Некоторые пациенты, особенно с признаками жидкой себореи, вероятно, из-за снижения барьерных свойств кожи, плохо переносят частое мытье. У них появляются эритематосквамозные высыпания или ухудшается течение болезни. В таких случаях для ежедневного очищения кожи можно рекомендовать лосьоны и тоники для жирной кожи или традиционные водно-спиртовые болтушки, в состав которых входят салициловая, борная кислоты, резорцин и т.д.

2. При уходе за кожей лица следует избегать жирных кремов и мазей, вызывающих закупорку вопосяных фолликулов.

Наиболее предпочтительна форма эмульсии или жидкого крема, а также геля. Макияж следует использовать с осторожностью вследствие потенциального комедогенного действия декоративной косметики. Следует употреблять средства для ухода за кожей и декоративную косметику с маркировкой "non-comedogenic".

В настоящее время при лечении угревой болезни используется довольно большое количество различных препаратов. Их применение и другие современные методы терапии этого заболевания основываются на знании четырех основных патогенетических механизмов болезни:

- гиперпродукция кожного сала;

- фолликулярный гиперкератоз;

- активизация бактериальной флоры;

- воспаление.

Выбор методов лечения должен основываться на:

- Данных анамнеза ( наследственная предрасположенность, длительность и факторы, оказывающие влияние на течение болезни - стресс, предменструальное и сезонное обострения, характер и эффективность ранее проводимого лечения). У женщин необходимо собрать подробный гинекологический анамнез: менструальный цикл, беременности, роды, пероральная контрацепция.

- Адекватной клинической оценке болезни: степени тяжести, типа высыпаний, их локализации и распространенности, типа поражений (воспалительный или невоспалительный) и тяжести осложнений (рубцы, очаги гиперпигментации и экскориации).

- В последнее время все большая роль отводится оценке психосоциального статуса больного с угрями. Известно, что угревая болезнь оказывает значительное психологическое воздействие на пациента, вызывая тревогу, депрессию, социальную дезадаптацию, межличностные и производственные трудности. Эти моменты следует обязательно выяснять при беседе с больным для возможной психотерапевтической или медикаментозной коррекции выявленных особенностей.

Лечение легкой степени угревой болезни требует только наружной терапии. Пациенты, страдающие среднетяжелой или тяжелой формами акне, нуждаются в наружном и пероральном лечении.

При легкой степени угревой болезни назначается одно из современных наружных средств.

Бензоилпероксид (ОХY5, OXY10) используется в дерматологии более 20 лет. Благодаря мощному кератолитическому эффекту препарат широко применялся в наружной терапии ихтиозов. Отбеливающие свойства бензоилпероксида используются при различных изменениях пигментации кожи. За счет выраженного окислительного эффекта бензоилпероксид оказывает значительное антибактериальное действие на акне (даже на резистентные к антибиотикам), не вызывая появления резистентных штаммов. Благодаря кератолитическому эффекту препарат оказывает влияние на комедогенез. По-видимому, бензоилпероксид обладает также непосредственным противовоспалительным действием, поскольку на фоне терапии быстро уменьшается количество папулопустулезных элементов. Препарат показан в качестве монотерапии при легкой степени угревой болезни, сопровождающейся появлением комедонов и воспалительных элементов.

Существуют комбинированные препараты бензоилпероксида с антибактериальными средствами, препаратами серы, азольными соединениями. Их эффективность, как правило, выше.

Синтетический аналог витамина А третиноин назначается наружно в случае непереносимости и неэффективности бензоилпероксида. Препарат обладает очень высоким комедолитическим действием и нормализует кератинизацию эпителия волосяного фолликула, уменьшая вероятность развития в нем воспаления, а также вызывает некоторое уменьшение продукции кожного сала.

Азелаиновая кислота обладает выраженным действием на заключительные стадии кератинизации, препятствуя образованию комедонов. Антибактериальная эффективность препарата обусловлена его активным транспортом внутрь бактерий. Резистентные формы флоры не развиваются. Это средство обладает также противовоспалительным действием, но не влияет на продукцию кожного сала.

Следует отметить, что терапия бензоилпероксидом, третиноином или азелаиновой кислотой эффективна лишь при длительном использовании (не менее 3-х месяцев). В ряде случаев они могут вызывать раздражение кожи – простой дерматит. В таких ситуациях показано уменьшение частоты аппликаций или снижение концентрации препарата (многие средства выпускаются в различных концентрациях). Не рекомендуется одновременно накладывать на кожу два и более из указанных средств, пользоваться ими при сильных морозах и активной инсоляции.

Антибактериальные средства в большинстве случаев являются препаратами второго ряда и назначаются наружно в случае непереносимости или неэффективности бензоилпероксида, третиноина и азелаиновой кислоты. Возможна также комбинированная наружная терапия, включающая один из трех препаратов выбора и антибиотик.

Антибактериальные препараты не оказывают комедолитического действия, поэтому их целесообразно назначать при преобладании у пациента папулопустулезных элементов, но не при акне комедонах. Наружное применение антибиотиков при лечении акне, создающее высокие концентрации препаратов в месте аппликации, может приводить к развитию резистентности нормальной микрофлоры кожи и, в частности, акне. Это приводит не только к неудачам терапии, но также и к переносу факторов резистентности другим микроорганизмам, что вызывает появление мультирезистентных штаммов кожной флоры. До конца 70-х годов угри были чувствительны ко всем наружным антимикробным препаратам. В настоящее время нарастает число резистентных штаммов, но остается неясным, является ли эта резистентность результатом длительной общей антимикробной терапии или наружного лечения.

Общепризнаным антибиотиком в лечении угрей является эритромицин, обладающий высокой антибактериальной и противовоспалительной активностью. Современная комбинация эритромицина с цинком значительно увеличила эффективность антибиотика против угрей и уменьшила риск возникновения резистентных штаммов. Присутствие цинка в таком хелатном комплексе снижает выработку секрета сальных желез, уменьшает сцепление фолликулярных эпителиальных клеток, увеличивает абсорбцию эритромицина и потенциирует его действие.

Препарат широко используется при легких и среднетяжелых вариантах течения угревой болезни. Заметное улучшение наблюдается уже через 2 недели. Иногда может наблюдаться сухость кожи, поэтому препарат целесообразно использовать при повышенном салоотделении.

Другой антибиотик для наружного применения – клиндамицин. К нему до сих пор не выявлено случаев резистентности флоры.

Помимо современных наружных средств по-прежнему широко используются традиционные препараты серы, салициловой кислоты, резорцина, цинка пиритионата.

При угревой болезни средней степени тяжести назначается описанная наружная терапия, но, как правило, ее сочетают с системными антибиотиками.

Антибиотики из группы тетрациклина – препараты выбора для лечения угрей. Предпочтительнее прием доксициклина или миноциклина, поскольку они хорошо всасываются, лучше переносятся и интенсивно кумулируют в сальных железах. Их антимикробная активность выше, чем у других препаратов данной группы. Гораздо реже для системной терапии среднетяжелых случаев акне используются эритромицин, клиндамицин и сульфаниламидные препараты. Следует подчеркнуть, что эффективность антибактериальных средств обусловлена не только их непосредственным бактериостатическим действием на угри. Тетрациклин и эритромицин обладают прямым противовоспалительным действием. Например, они способны уменьшать продукцию угрей хемотаксического фактора и миграцию нейтрофилов, а также снижают уровень активированного кислорода. Тетрациклины уменьшают уровень коллагеназы и влияют на механизмы хронического воспаления. Возможно, антибиотики воздействуют также на иммунные реакции в коже, в частности влияя на уровень цитокинов.

Положительный эффект от антибиотикотерапии при среднетяжелых вариантах угревой болезни отмечается лишь при длительном лечении (не менее 1 месяца). В связи с этим необходимо учитывать целый ряд побочных действий, возникающих при продолжительном приеме этих препаратов:

1. Дисбактериоз – расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея - у 5% пациентов) и кандидоз влагалища (у 6% пациенток). Следствием дисбактериоза могут быть также грам-отрицательный и питироспорум-фолликулит. Грам-отрицательный фолликулит вызывают Klebsiella, Escherichia, Proteus serratia, Pseudomonas. Клинически он проявляется острым высыпанием множественных пустул, узлов или выглядит как обыкновенное обострение угревой болезни. Грам-отрицательный фолликулит крайне трудно поддается терапии. В случае фолликулита, вызванного бактериальной флорой, необходимо отменить получаемый антибиотик и назначить ампициллин или сульфаниламидные препараты. При грам-отрицательных фолликулитах, обусловленных грибами рода питироспорум, показано назначение наружно и внутрь имидазольных препаратов. Если грам-отрицательный фолликулит часто рецидивирует, то желательна отмена любой антибактериальной терапии и переход на лечение угревой болезни изотретиноином.

2. Развитие резистентности нормальной микрофлоры кишечника и кожи. При использовании доксициклина риск развития резистентности считается наиболее низким, эритромицина – наиболее высоким.

3. Фототоксические реакции описаны у тетрациклинов, в большей степени – у доксициклина, поэтому в период лечения следует избегать пребывания на солнце и загара в солярии. По-видимому, выраженность фотореакций зависит от дозы препарата.

4. Взаимодействие препаратов. Предполагают, что при одновременном приеме тетрациклинов и гормональных контрацептивов эффективность последних снижается в 6-7 раз.

5. Другие осложнения:
- На фоне приема тетрациклина могут возникать онихолизис, язвенный эзофагит, доброкачественное повышение внутричерепного давления (головные боли, нарушения внимания, застойные диски зрительных нервов);

- Миноциклина - серовато-синеватая пигментация кожи и ногтевых пластинок, обусловленная образованием комплексов "меланин-препарат" и существующая до 8-15 мес. после окончания терапии. Если эффекта от антибактериальной терапии нет или он очень слабый, то врач должен разобраться, почему это происходит.

Низкий эффект от проводимой антибиотикотерапии возможен:

- при развитии резистентности флоры,

- при появлении грам-отрицательных фолликулитов.

И в том, и в другом случае показано микробиологическое исследование. В дальнейшем решается вопрос о смене антибактериального препарата или назначении синтетических ретиноидов (изотретиноина). У женщин, кроме того, возможно назначение в дополнение к наружной терапии гормонотерапии комбинированными оральными контрацептивами с эстрогенным профилем или антиандрогенами. Эффект от такого лечения на-блюдается спустя 3-6 месяцев и может быть длительным - у пациенток снижается продукция кожного сала и значительно уменьшается количество как воспалительных, так и невоспалительных акне. Этот метод лечения возможен только после консультации гинеколога-эндокринолога и тщательного исследования гормонального фона пациентки, то есть он должен назначаться строго по показаниям.

При лечении тяжелых форм угревой болезни необходима комбинация стандартной наружной терапии и общего лечения. Антибактериальные препараты назначают длительными курсами (до трех и более месяцев). У женщин с тяжелыми проявлениями угревой болезни при неэффективности антибиотиков после обследования гинекологом-эндокринологом назначаются комбинированные оральные контрацептивы с эстрогенным профилем или антиандрогенные препараты. Если спустя 3 месяца эффекта от лечения нет, назначают изотретиноин.

Изотретиноин является синтетическим аналогом витамина А. Этот препарат эффективно воздействует на все звенья патогенеза угревой болезни. Он значительно снижает продукцию кожного сала, уменьшает формирование комедонов в результате нормализации уровня дифференцировки клеток эпителия стенки и устья волосяного фолликула. На фоне приема изотретиноина снижается число угрей, что, по-видимому, непосредственно связано с уменьшением секреции кожного сала, поскольку этот микроорганизм использует кожное сало в качестве источника питания. Количество угрей остается пониженным еще длительное время после отмены терапии.

Изотретиноин обладает общим противовоспалительным действием за счет регулирующего влияния на процессы хемотаксиса и фагоцитоза, которые у больных угрями изменены. Изотретиноин является наиболее эффективным средством. Вопрос о его назначении следует рассматривать у больных с тяжелыми ее формами, особенно при наличии абсцедирующих, флегмонозных и конглобатных акне с образованием обезображивающих рубцов, стойких нарушений пигментации. Изотретиноин может назначаться и при среднетяжелых вариантах течения акне:

- если длительные неоднократные курсы антибактериальной терапии не принесли желаемого результата

- если после нескольких успешных курсов обычной терапии быстро возникали рецидивы

- при наклонности к формированию рубцов

Это средство показано пациентам с угрями, сопровождающимися тяжелыми психосоциальными расстройствами.

В большинстве случаев требуется курс лечения не менее 4 месяцев, в 10% случаев -6 месяцев и в 3% случаев – более 10 месяцев. Остаточные явления акне постепенно разрешаются и после отмены препарата. Ремиссия во многих случаях продолжается несколько лет.

Изотретиноин противопоказан:

- беременным, из-за потенциальной тератогенности ретиноидов;

- кормящим матерям, в случаях гипервитаминоза А;

- при повышенной чувствительности к активному веществу препарата.

Препарат не рекомендован пациентам:

- с печеночной недостаточностью;

- с почечной недостаточностью;

- с гиперлипидемиями;

- с сахарным диабетом.

Не следует комбинировать изотретиноин:

- с витамином А (из-за риска появления гипервитаминоза А);

- с тетрациклинами (из-за риска повышения внутричерепного давления).

Женщинам детородного возраста препарат назначают только после отрицательного результата теста на беременность (желательно начинать лечение на второй или третий день следующего менструального цикла) и на фоне эффективной контрацепции. После окончания терапии, через четыре недели, необходимо выполнить тест на беременность.

Препарат принимают обязательно под наблюдением специалиста. В процессе терапии осуществляется клинико-лабораторный мониторинг (уровни ACT, АЛТ, триглицеридов, холестерина, щелочной фосфатазы, креатинина в сыворотке крови). В случае выявления гиперлипидемии и после окончания лечения рекомендуется повтор лабораторных тестов через две недели.

К дополнительным методам лечения угревой болезни, показанным только при acne comedonica, относится чистка лица, особый щипковый массаж лица. Нередко используется поверхностная криотерапия, которая может ускорить разрешение узловатокистозных элементов. Применяется дарсонвализация, каутеризация, лазеротерапия на отдельные невоспалительные угри. Хирургические манипуляции имеют очень ограниченное применение при угревой болезни. Вскрытие кистозных полостей противопоказано, поскольку оно приводит к формированию стойких рубцов. Иногда при абсцедирующих акне применяется обкалывание очагов кортикостероидами.