Синдром длительного сдавления

Причины заболевания

Синдром длительного сдавления развивается в результате длительного придавливания конечностей (чаще нижних) землей, тяжелыми предметами, обломками. Встречается у пострадавших при землетрясениях, завалах в шахтах, обвалах и др. Как правило, синдром развивается при компрессии, длительность которой свыше 4 ч (иногда меньше), и массе травмированных тканей, превышающей массу верхней конечности.

Наблюдается также синдром позиционной компрессии, или позиционный синдром, возникающий в результате длительного (в течение 8 – 24 ч) пребывания пострадавшего в одном положении в связи с бессознательным состоянием (кома, отравление и т. п.) или сильным алкогольным опьянением. При этом придавливается одна из конечностей (чаще верхняя).

Симптомы и виды

Тяжесть клинических проявлений зависит от степени и продолжительности сдавления конечности, объема и глубины поражения, а также от сочетанного повреждения других органов и структур (черепно-мозговой травмы, травмы внутренних органов, костей, суставов, сосудов, нервов и др.).

I период (начальный, или ранний) характеризуется локальными изменениями и эндогенной интоксикацией. Он продолжается 2 – 3 сут после освобождения от сдавления. Типичным является относительно благополучное состояние пострадавших сразу после извлечения из завала. Только через несколько часов возникают местные изменения в сегменте, подвергавшемся сдавливанию. Конечность становится бледной, появляется цианоз пальцев, быстро нарастает отек, кожа приобретает деревянистую плотность. Пульсация периферических сосудов не определяется. С углублением местных изменений ухудшается общее состояние пострадавшего. Преобладают болевой синдром, психоэмоциональный стресс, падение АД. Состояние пострадавшего может стремительно ухудшаться с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

II период (промежуточный) – период острой почечной недостаточности – длится с 3–4 до 8–12 сут. Усиливается отек конечности, подвергшейся сдавливанию, что сопровождается образованием пузырей с прозрачным или геморрагическим содержимым, плотных инфильтратов, локальным, а иногда и тотальным некрозом всей конечности. Нарастает анемия, резко снижается диурез, вплоть до анурии. В крови увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатинина, калия, развивается картина уремии. Повышается температура тела, состояние пострадавшего резко ухудшается, усиливаются вялость и заторможенность, появляются рвота и жажда, желтушность склер и кожи. Несмотря на интенсивную терапию, летальность в этом периоде может достигать 35%.

III период (восстановительный) начинается с 3–4-й недели. В этом периоде местные изменения преобладают над общими, функция почек восстанавливается. На первый план выступают инфекционные осложнения открытых повреждений, а также ран после лампасных разрезов и фасциотомий. Возможна генерализация инфекции с развитием сепсиса. В неосложненных случаях отек конечности и боли в ней к концу месяца проходят. У пострадавших длительно сохраняются выраженная анемия, гипопротеинемия, диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия), гиперкоагуляция крови; изменения в моче (белок, цилиндры). Эти изменения являются стойкими и, несмотря на интенсивную инфузионную терапию, имеют тенденцию к нормализации в среднем к концу месяца интенсивного лечения.

У большинства пострадавших долго сохраняются отклонения в эмоционально-психическом статусе в виде депрессивных или реактивных психозов и истерий.

Диагностика

Диагностика основана на осмотре пострадавшего, сбора сведений о механизме травмы.

Лечение и профилактика

Неотложная помощь. До освобождения конечности на ее свободную проксимальную часть следует наложить жгут. Пострадавшему внутривенно или внутримышечно вводят 2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола. Освобождают конечность и туго ее бинтуют от кончиков пальцев до жгута. Осуществляют транспортную иммобилизацию. Обкладывают конечность льдом. Пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в ближайший хирургический стационар.

При возможности может быть осуществлена футлярная новокаиновая блокада 0,25% раствором новокаина в проксимальном отделе сдавленной конечности. При наличии ран осуществляют механическую их очистку, накладывают повязки с антисептическими и дегидратирующими свойствами. Во время эвакуации выполняют коррекцию иммобилизации, продолжают введение обезболивающих и седативных средств, проводят инфузионную терапию (полиглюкин, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 4% раствор гидрокарбоната натрия и др.). Для профилактики раневой инфекции применяют комбинации антибиотиков широкого спектра действия с обязательным включением в них антибиотика группы пенициллина (учитывая частое выделение из ран клостридиальной флоры).

На госпитальном этапе осуществляют интенсивные противошоковые и реанимационные мероприятия. Количество и состав вводимых внутривенно трансфузионных сред в объеме 2000 – 4000 мл и более в сутки регулируется по данным суточного диуреза и показателям гомеостаза. В состав вливаемых жидкостей входят свежезамороженная плазма, глюкозо-новокаиновая смесь, 5% раствор глюкозы с витаминами,  раствор альбумина,  раствор гидрокарбоната натрия, дезинтоксикационные средства (гемодез, неогемодез). Для стимуляции диуреза назначают фуросемид, папаверин, эуфиллин, с целью профилактики тромбозов вводят гепарин, дезагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин), по показаниям используют ретаболил или феноболин, сердечно-сосудистые средства, иммунокорректоры. В профилактике острой почечной недостаточности эффективно применение простагландина Е2 (простенона), который вводят внутривенно. Интенсивное консервативное лечение должно обеспечить мочеиспускание в количестве не менее 30 мл в час.

При неэффективности проводимого лечения в течение 8–12 ч, появлении признаков отека мозга и легких показано проведение гемодиализа в режиме ультрафильтрации. Пострадавшим с выраженной интоксикацией рекомендуется проведение плазмафереза, обеспечивающего наиболее полное удаление из организма токсических продуктов метаболизма. Сеансы гипербарической оксигенации уменьшают степень гипоксии тканей. С целью дезинтоксикации ежедневно делают очистительные клизмы, назначают энтеродез по 1 чайной ложке в 1/2 стакана воды 3 раза в день или активированный уголь.

При кровоточивости вследствие уремии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания показано экстренное проведение плазмафереза с последующим переливанием свежезамороженной плазмы, назначение ингибитора протеаз (гордокса, контрикала) на фоне продолжающегося введения гепарина.

Хирургическая тактика зависит от состояния пострадавшего, степени ишемии поврежденной конечности, наличия или отсутствия размозженных ран и переломов костей. Выраженный отек и напряжение мягких тканей сдавленного сегмента конечности, появление пузырей с геморрагическим содержимым, быстрое нарастание цианоза свидетельствуют о грубых нарушениях микроциркуляции и опасности развития обширного некротического процесса. Проведение широких фасциотомий с рассечением фасциальных футляров может восстановить кровоток и устранить сдавление тканей. После фасциотомий на кожу накладывают редкие швы с оставлением дренажных трубок. Нежизнеспособность подвергшейся сдавлению конечности является показанием к ее ампутации.

При наличии размозженных ран проводят тщательную первичную хирургическую обработку с широким раскрытием ран, иссечением явно нежизнеспособных тканей, удалением инородных тел и свободно лежащих костных отломков, обильным промыванием антисептиками.

Фиксацию переломов костей следует осуществлять с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов вначале даже без окончательной и полной адаптации отломков. При отсутствии возможностей или условий для наложения этих аппаратов фиксацию выполняют гипсовыми лонгетами (циркулярную гипсовую повязку накладывать нельзя!) или скелетным вытяжением (сам не планируется эвакуация пострадавшего в другие специализированные учреждения).