Холангит

Причины заболевания

Холангит (ангиохолит) – воспаление внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков.

Причины, механизм развития. Холангит почти всегда имеет бактериальное происхождение, хотя предполагается возможность повреждения протоков измененной желчью. Самыми частыми возбудителями являются кишечные микроорганизмы (Е. coli, энтерококк, тифопаратифозная группа), реже – стафилококки, стрептококки, анаэробные бактерии и др.; может иметь значение паразитарная инвазия.

Инфекция в желчных протоках развивается при застое желчи, причиной которого является холелитиаз, рубцовые стенозы большого дуоденального сосочка, воспалительная или послеоперационная стриктура общего желчного протока, подпеченочный перивисцерит, опухоли периампулярной зоны, патологические процессы головки поджелудочной железы, сдавление общего желчного протока увеличенными лимфатическими узлами, закупорка протока аскаридами и др. Инфекция обычно развивается сначала в общем желчном протоке, а затем распространяется восходящим путем вплоть до мельчайших желчных протоков.

Симптомы и виды

Клинические симптомы холангита зависят от возбудителя заболевания и характера патологического процесса.

По характеру течения выделяют острый и хронический холангиты.

Острый холангит проявляется лихорадкой, ознобами, проливными потами, болью в правом подреберье, диспепсическими расстройствами, слабостью. В дальнейшем развивается гепатит, увеличивается печень, болезненная при пальпации. Вскоре присоединяется спленомегалия. Типично проявление желтухи, лейкоцитоза с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Среди острых холангитов выделяют рецидивирующую форму (встречается при вентильном камне в терминальном отделе общего желчного протока) с периодическими ознобами и повышением температуры тела. У лиц пожилого возраста нередко развивается гнойный холангит, который может осложниться перитонитом, поддиафрагмальным абсцессом, эмпиемой плевры и печеночно-почечной недостаточностью.

Хронический холангит может развиться первично или быть следствием острого холангита. Выделяют латентную, рецидивирующую и септическую формы, а также первичный склерозирующий холангит. При латентной форме боли и болезненность в процессе пальпации в правом подреберье отсутствует или выражены слабо. Наблюдается слабость, временами субфебрильная температура, познабливание, иногда зуд, незначительный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Постепенно увеличивается печень, и на этом фоне может сформироваться вторичный билиарный цирроз печени.

Рецидивирующей форме свойственны периодически повторяющиеся болевые приступы с повышением температуры тела, ознобами, потливостью и другими проявлениями холангита.

Септическая форма хронического холангита встречается редко, вызывает её зеленящий стрептококк. Болезнь протекает тяжело, сопровождается бактериемией, увеличением селезенки, поражением почек.

Первичный склерозирующий (стенозирующий) холангит. Причины его развития полностью не изучены. В одних случаях чаще поражаются преимущественно вне печеночные желчные протоки, в других - внутрипеченочные. Основные симптомы – желтуха и кожный зуд. В поздних стадиях выявляются признаки билиарного цирроза печени.

Осложнения. Формирование множественных абсцессов печени, сепсис, печеночно-почечная недостаточность.

Диагностика

При пальпации живота некоторая ригидность мышц в правом подреберье, болезненность, при глубокой пальпации определяется увеличение размеров печени, край ее закруглен. Температура иногда гектического типа, озноб. В крови-лейкоцитоз со сдвигом влево. Гипербилирубинемия в основном за счет прямого билирубина, повышение щелочной фосфатазы, умеренное повышение печеночных ферментов (АЛТ, ACT) за счет токсического поражения печеночной паренхимы.

Существенную помощь в установлении диагноза холангита может оказывать ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.

Лечение и профилактика

Больной с подозрением на холангит нуждается в срочной госпитализации, так как лечение преимущественно оперативное. На доврачебном этапе назначают спазмолитические и противовоспалительные средства, антибиотики широкого спектра действия, не обладающие гепатотоксическими свойствами.

Тактика ведения больных холангитом представляет значительные трудности, они обусловлены наличием гнойного процесса, механической желтухи и острого деструктивного холецистита. Каждый из этих моментов требует скорейшего разрешения, однако больные с механической желтухой не переносят длительных и травматичных оперативных вмешательств. Поэтому целесообразно в первую очередь обеспечить адекватный отток желчи, что одновременно уменьшает клинические проявления холангита, интоксикацию. Вторым этапом выполняют радикальное вмешательство, направленное на ликвидацию причины возникновения холангита.

В стационаре проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию и готовят больного к оперативному вмешательству. Наибольшее распространение при остром холангите получили эндоскопические методы дренирования желчных протоков, обеспечивающего нормальный отток желчи.

Прогноз катарального холангита при своевременном лечении благоприятный. При гнойном, дифтеритическом и некротическом холангите прогноз более серьезный и зависит от выраженности морфол. изменений, общего состояния больного, а также от фактора, вызвавшего холангит. При длительно текущем хроническом холангите может развиться билиарный цирроз печени или абсцедирующий холангит, прогноз которого неблагоприятный.

Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний желчевыводящих путей и области большого дуоденального сосочка.

С целью декомпрессии желчных путей проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию после предварительной ретроградной холангиографии. При резидуальных камнях холедоха после папиллосфинктеротомии иногда отмечается отхождение конкрементов из желчевыводящих путей, явления холангита купируются и вопрос о необходимости повторной операции отпадает.

Прогноз серьезный.