Облитерирующий тромбангиит

Причины заболевания

Облитерирующий тромбангиит (Болезнь Бюргера) - системное воспалительное сосудистое заболевание с преимущественным поражением артерий мышечного типа, а также вен.

Этиология и патогенез неизвестны. Предполагается аллергическая реакция на разнообразные воздействия внешней и внутренней среды организма. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 30 - 45 лет.

В 1908 г. Л. Бюргер описал неатероматозное поражение, охватывающее артерии, вены и нервы, возникающее у мужчин в молодом возрасте и часто приводящее к появлению незаживающих ран и гангрене.

Патогенез заболевания неясен, однако складывается впечатление о существовании определенной связи его с табакокурением или жеванием табака.

Последние исследования показали, что у пациентов с болезнью Бюргера наблюдается патологическая реакция клеточного и гуморального иммунитета на коллаген I и III типов. Это служит дополнительным подтверждением того, что данное заболевание представляет собой самостоятельную сосудистую патологию.

Как уже говорилось выше, болеют чаще мужчины в молодом возрасте, а патологический процесс имеет характерную локализацию и набор клинических проявлений. В то время как облитерирующий артериосклероз является сегментарным поражением крупных и средних артерий, болезнь Бюргера начинается обычно с поражения мелких артерий кистей и стоп. Основным фактором патогенеза служит обычно выраженный воспалительный компонент, который на поздних стадиях заболевания вызывает артериальную и венозную окклюзию, а также фиброзное сдавливание всего нервно-сосудистого пучка.

Симптомы и виды

Заболевание начинается постепенно с мигрирующего тромбофлебита, чувства быстрой утомляемости и тяжести в ногах, особенно в икроножных мышцах при ходьбе, парестезий. В дальнейшем развивается перемежающаяся хромота, и наконец, боль в конечностях, которая остается и в покое, особенно ночью. Объективно отмечается снижение пульсации на артериях нижних конечностей, позже пульсация исчезает.

Довольно рано появляются трофические расстройства на пораженных конечностях, а затем и ишемические некрозы. Иногда заболевание приобретает характер системного процесса с вовлечением коронарных, церебральных, брыжеечных артерий с развитием ишемических явлений соответственно зоне питания той или иной артерии. Отмечают ухудшение общего состояния, субфебрилитет повышение показателей воспалительной активности, в частности СОЭ.

Течение хроническое с обострениями и ремиссиями, но неуклонно прогрессирующее, с усугублением ишемических явлений. При системном процессе возможно развитие инфаркта миокарда, ишемического инсульта, некроза кишечника и других заболеваний, отягощающих прогноз.

Одним из наиболее характерных и типичных симптомов болезни Бюргера является периодически возникающая боль в подъеме стопы. При физической нагрузке боль возникает в подъеме стопы, а в покое быстро исчезает. Боли могут возникать и в области лодыжки, что, однако, бывает" редко, так как заболевание обычно не распространяется проксимально и не поражает с последующей окклюзией ни подколенную, ни поверхностную бедренную артерии. При поражении кистей окклюзии могут быть двусторонними, часто симметричными. Они приводят к возникновению болей в кистях и появлению чрезвычайно болезненных и с трудом заживающих язв на кончиках пальцев.

Диагностика

Болезнь Бюргера может быть заподозрена в тех случаях, когда мужчина в возрасте от 20 до 40 лет предъявляет характерные жалобы. Патологический процесс начинается с поверхностного мигрирующего нодулярного флебита. Узелки имеют четкую локализацию, сопровождаются кожной эритемой, напряжены при прикосновении. Холодовая чувствительность типа Рейно отмечается приблизительно у 50 % пациентов и часто именно на кистях. Под воздействием холода пальцы сначала белеют, затем приобретают синюю, а в заключение красную окраску-так называемый трехфазный цветовой, ответ.

Если при физикальном обследовании выявлены интенсивное покраснение стоп, отсутствие пульса на стопах при сохранении его на бедренных и подколенных артериях и уменьшение частоты и наполнения пульса или отсутствие его на лучевой и/или локтевой артериях, у пациента может быть заподозрена болезнь Бюргера. С диагностической целью применяют артериографию.

Диагностика болезни может основываться на иммунологических тестах.

Лечение и профилактика

Показаны сосудорасширяющие средства в виде повторных курсов, например пармидин (продектин, ангинин) в сочетании с антикоагулянтами прямого и непрямого действия, противовоспалительные (нестероидные) препараты в общепринятых дозах, причем эти средства чередуют с ангиотрофином или депокалликреином; новокаиновые блокады, курсы гипербарической оксигенации (при показаниях). При системных формах кортикостероиды и цитотоксические препараты могут быть методом выбора, но обязательно в сочетании с антикоагулянтами и сосудорасширяющими средствами.

Поддерживающие мероприятия должны быть направлены на устранение всех факторов, уменьшающих кровоснабжение, и применение всех возможных средств для его улучшения. Следует исключить (помимо курения):
- травмы, особенно вызываемые тесной обувью или педикюрными процедурами;
- химические повреждения иодом, карболовой или салициловой кислотами;
- термические повреждения;
- сосудосуживающее воздействие холода или лекарственных средств;
- грибковые инфекции.

Больному следует ходить пешком по 15-30 мин 2 раза в сутки, в том случае если у него нет гангрены, изъязвления или болей в покое; в ином случае ему необходим строгий постельный режим. Для защиты стопы используют бандаж с мягкой прокладкой под пятку или обувь из пористой резины. Противопоказано применение местных согревающих средств, если нет термостатического контроля за тем, чтобы температура конечности не превышала температуру тела. Для улучшения наполнения артерий, следует использовать силу тяжести, а именно: изголовье кровати больного должно быть приподнято на 15-20 см.